Bradicardia

• Definição

  • FC abaixo de 60

  • Bradicardia sinusal = quando as características da onda P se mantém na normalidade

  • Bradiarritimias = quando essas características estão alteradas

  • Considerada patológica apenas quando tem repercussão hemodinâmica associada

• Causas

  • Idade, medicamento, chagas

• Duração e características de normalidade da onda P

  • Até 3 quadradinhos

  • Toda onda P tem que preceder um QRS

  • Positiva em D1 e aVF

  • Todas as ondas P tem a mesma característica, ou seja, todo comando sai do nó atrial

  • Positiva em DI e aVF = devido a direção do vetor de despolarização

• Anatomia da despolarização e condução elétrica cardíaca

  • Nó sinoatrial (NSA) localizado no átrio direito que comenda o impulso elétrico cardíaco
    • Local de maior automatismo por isso é de onde sai o comando
    • Quanto mais perto desta região, maior automatismo os miócitos tem e maior capacidade de gerar uma FC alta

  • Nó atrioventricular (NAV) que recebe o estímulo do NSA e o atrasa propositalmente para que átrio e ventrículo tenham batimentos separados

  • Sistema His-Purkinje: feixe que leva o estímulo elétrico para os ventrículos, divide-se em ramo esquerdo e direito

  • Todos os miócitos tem capacidade de despolarização espontânea, porém o feixe elétrico comanda a condução fisiologicamente

  • Quando um desses pontos anatômicos para de funcionar, o imediatamente abaixo assume o comando. Quanto mais abaixo, ou seja, quanto mais no ventrículo essa condição é assumida, pior é a bradicardia. Por isso um BAVT é pior que um BAV de primeiro grau

• Diferença entre um bloqueio atrioventricular de um bloqueio de ramo

  • Bloqueio AV: ocorre um defeito na condução no nó atrioventricular

  • Bloqueio de ramo: problema na condução do estímulo pelo ramo

• Sintomas que sugerem gravidade

  • FC < 50

  • Síncope/rebaixamento do nível de consciência

  • Perda da consciência

  • Pulso fino e rápido

  • TEC aumentado, hipoperfusão

  • Choque

• Esquema para olhar o ECG

  • FC menor que 60?

  • Avaliar as características sinusais da onda P
    • Positiva em DI e aVF?
    • Precede todo QRS?
    • Tem a mesma morfologia?

  • Avaliar o intervalo PR
    • Sempre igual?
    • Aumenta gradativamente?
    • Desaparece subitamente?

• Bradicardia sinusial

  • O ritmo está normal, pois a onda P permanece com as características da normalidade, porém a FC é mais baixa = o impulso sai no NSA

  • Onda P sinual (positiva em DI, DII e aVF, morfologia normal e precede o QRS)

  • Intervalo PR

  • FC < 60 bpm

  • Geralmente assintomático em pacientes jovens ou atletas, mas em idosos pode haver uma degeneração do sistema de condução

  • Pode acontecer por estímulo vasovagal após refeições copiosas, massagem do seio cartídeo, vomito, situação de estresse, passagem de SNG

  • Associada a outras condições: situações com hipertensao intracraniana, uso de drogas, uso de betabloqueadores, lítico, anti-arritmicos, clonidina e intoxicação por digoxina

  • Em idosos pode ocorrer pela degeneração do sistema de condução principalmente por fibrose e invasão de tecido gorduroso = avaliar implante de marca-passo

  • Patológica: quando causa repercussão hemodinâmica, ou seja, a FC é tão baixa que não consegue manter o débito cardíaco adequado

• O que diferencia um bloqueio atrio-ventricular de uma bradicardia sinusal

  • Nesses casos ocorre a falha da condução do estímulo na transição do NSA para o NAV = ocorre uma alteração da relação da onda P com o QRS

• BAV 1º grau

  • Aumento do intervalo PR > 200ms (5 quadradinhos)

  • Onda P conduz todo QRS, mas o intervalo PR é maior e todos iguais

  • Geralmente benigna

• BAV 2º grau Mobitz

  • Aumento progressivo do intervalo PR até surgir uma P bloqueada (sem QRS)

  • P que não conduz QRS

  • Pode evoluir para um BAVT

• BAV 2º grau Mobitz II

  • Não ocorre o aumento progressivo do intervalo, a onda P bloqueada surge "sem aviso"

  • O intervalo PR aumenta sem ser de forma gradativa até bloquear a onda P

  • Mais associada a morte súbita e quadros mais graves

  • 2:1 a cada duas onda P uma é bloqueada

• BAVT

  • A onda P pode ser encontrada em todo traçado do ECG, não respeitando o local que ela deveria estar

  • Quem assume o comando do ritmo cardíaco são os ventrículos

  • Nesse caso atropina não irá resolver a bradicardia

  • Pode acontecer secundário a uma isquemia cardíaca, doença valvar, cirurgias e doenças neurodegenerativas

• Como manejar o paciente estável

  • MOV: monitorização, oxigênio e acesso venoso periférico

  • Investigar etiologia com especialista, considerar marca-passo após investigação

• Como manejar o paciente instável

  • Mobitz II e BAVT devem ser admitidos em ambiente hospitalar

  • MOV + internação hospitalar

  • Além do ECG alterado, o paciente apresenta hipotensão, estertor pulmonar, dispneia e sinais de choque = maior gravidade

  • Pode tentar realizar atropina até preparar o material necessário para realizar a conduta
    • 0,5mg a cada 3-5 min até o máximo de 3mg de dose total
    • Geralmente BAV avançados não respondem a medicação

  • Intoxicação por bloqueador do canal de cálcio
    • Bloqueador do canal de cálcio = gluconato de cálcio 10% 3-6g a cada 10-2min ou infusão contínua de 0,6-1,2mg/kg/h
    • Betabloqueador = glucagon 3-10mg EV com infusão de 3-5mg/h
    • Digoxina = anticorpo anti digoxina

  • Medicações em bomba de infusão que podem ser usadas: dopamina ou adrenalina
    • Adrenalina: age nos receptores beta adrenérgicos elevando a FC
    • Dose 2-10ug/min

  • Marca-passo transcutâneo (medida imediata até a passagem do transvenoso)

  • Transvenoso de preferência, porém em geral só é disponível em centros cardiológicos, não sendo conduta no generalista

• Sinais de instabilidade hemodinâmica - os 5 D

  • Dor torácica

  • Dispneia = sinais de insuficiência cardíaca

  • Desmaio (síncope)

  • Diminuição da PA

  • Diminuição do nível de consciência

• Dose máxima do medicamento

  • Atropina: 0,5 mg por dose até atingir 3 mg

• Qual a segunda droga de escolha, quando a primeira não resolver

  • Adrenalina e dopamina

• Qual a conduta caso não responder a nenhuma droga

  • Marca-passo

• Conduta Bradicardia sinusal

  • Bradicardia sinusal: presença da onda P sinusal que precede o QRS com intervalo PR de ate 5 quadradinhos

  • Conduta:
    • Assintomático: observação
    • Sintomático: atropina 1mg a cada 3/5 min no total de 3mg
    • Não responde a atropina: adrenalina ou dopamina ou marca-passo

• O que fazer na emergência

  • Coletar história clínica do paciente: geralmente comparece ao PS com histórico de dispneia, dor torácica (pode ser consequência de um IAM), síncope (desliga-liga), confusão mental ou fraqueza inespecífica

  • Realizar ECG

  • Avaliar pulsos, perfusão, FC, pressão e nível de consciência = avaliar sinais de disfunção hemodinâmica

  • Manter o paciente monitorizado + acesso venoso

  • Coletar exames: função renal, eletrólitos (aumento de K e Ca podem causar), troponina, TSH, hemograma e gasometria

  • Avaliar causa base que pode levar a uma hipertensão intracraniana
    • Sinais de Síndrome de Cushing: bradicardia, hipertensão e arritmia respiratória
    • Condições clínicas: trauma, AVC, meningite, tumor e hemorragia subaracnóidea

• O que fazer ambulatorialmente

  • Prosseguir com investigação etiológica

  • Solicitar holter 14h

  • Estudo eletrofisiológico

  • Encaminhar para cardiologista

  • Avaliar uso de medicações que podem causar bradicardia
    • Betabloqueadores
    • Bloqueadores do canal de cálcio: verapamil e diltiazem
    • Digoxina
    • Amiodarona
    • Antidepressivos tricíclicos
    • Lítio

  • Investigação de doença de Chagas, hipotireoidismo

Material consultado: Medicina de Emergência USP