Endocardite infecciosa

• Definição

  • Infecção da superfície do coração que pode ser de valvas, septo, cordoalha tendínea, endocardio e associada a cateter como marca-passo

  • Aguda: evolução em semanas com repercussão sistêmica e embolização de focos infectados. Pode ocorrer a destruição total da valva

  • Subaguda: sintomas indiciosos, geralmente não forma embolos

• Epidemiologia

  • Acomete mais homens que mulheres

  • Fatores de pior prognóstico: infecção por aureus e eventos embólicos associados

  • Aumento dos casos que ocorrem após internação de longa permanência devido ao uso de dispositivos EV

• Qual a microbiota da endocardite subaguda

  • Mais comuns: aureus (mais frequente atualmente), streptococcus viridans e enterococo

  • Grupo HACEK - menos comuns
    • Haemophilus aphrophilus 
    • Actinobacillus actinomycetemcomitans
    • Cardiobacterium hominis
    • Eikenella corrodens
    • Kingella kingae

  • Relacionado à bactérias do TGI

• Fisiopatologia

  • Ocorre lesão do tecido cardíaco com deposição de fibrina e maior possibilidade de aderência de bactérias circulantes com a formação de um trombo infectado

  • Defeitos valvares = predisposição à colonização de bactéria

  • Uso de medicações ou drogas EV que possuem partículas sólidas em sua composição = fluxo sanguíneo turbilhonar predispões a lesão do tecido o que aumenta a chance de colonização

  • Uso de dispositivos intra-cardíacos (como o marca-passo) = causa lesão direta no tecido

  • Inflamação crônica de doenças degenerativas como doença reumática = predispõe à colonização

• Manifestações clínicas

  • Forma aguda: sintomas sistêmicos de toxêmia

  • Forma subaguda: sintomas arrastados e inespecíficos, pode ter perda de peso, febre, fadiga e anorexia, pode haver esplenomegalia

  • Manifestações comuns na forma aguda: febre, sopro novo ou mudança no padrão de sopro prévio, artralgia, mialgia

  • Manchas de Janeway: máculas em regiões tenares e hipotenares

  • Nódulos de Osler: nódulos dolorosos e violáceos na porção terminal das falanges

  • Quando suspeitar: paciente com febre de origem indeterminada com fatores de risco

• Fatores de risco

  • prótese valvar

  • dispositivos cardíacos

  • uso de drogas injetáveis

  • manipulação dentária em dentes com má conservação

  • doença cardíaca prévia

  • doença reumática

  • HIV

  • hemodiálise

  • defeito em valva nativa

• Quando suspeitar

  Febre de origem indeterminada com:

  • Prótese valvar cardíaca ou outro dispositivo cardíaco

  • Doença cardíaca estrutural que predispõe à lesão e colonização do tecido cardíaco

  • Endocardite prévia

  • Uso de droga EV

  • Abscesso periférico encontrado ou sintomático como: hepático, cerebral e renal

• Critérios de Duke modificado 2023

  CRITÉRIOS MAIORES

  Cultura de bactérias

  • Hemocultura positiva - um dos itens positivo
    • Microrganismo típico: ≥ 2 amostras positivas de sítios diferentes
    • Microrganismo atípico: ≥ 3 amostras positivas de sítios diferentes
    • Exames laboratoriais para bactérias específicas

  Exames de imagem

  • ECO OU TC:
    • Presença de vegetação, perfuração, aneurisma, abscesso ou fístula intracardíaca
    • Nova regurgitação valvar ao ECO em comparação com imagem prévia
    • Nova alteração parcial da prótese valvar em relação a imagem prévia

  CRITÉRIOS MENORES

  • Fator de alto risco: 
    • usuário de drogas EV
    • prótese valvar, cirurgia valvar prévia
    • próteses e procedimentos intracardíacos
    • valvopatias, mesmo sem uso de prótese
    • cardiopatias congênitas
    • dispositivos cardíacos implantáveis
    • endocardite prévia

  • Febre ≥ 38 °C sem outro foco

  • Presença de embolos e abscessos em outro território: como cerebral e hepático

  • Alterações imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide +

  • Novo sopro regurgitante 

  Existem outros critérios com exames não disponíveis no SUS

  • Diagnóstico definitivo: dois maiores OU 1 maior + 3 menores OU 5 menores

  • Diagnóstico possível: um maior + um menor OU 3 menores

• Exames

  • 2 pares de hemocultura de dois sítios diferentes, cada par deve ser coletado com 1h de diferença

  • Hemograma

  • Função renal

  • TGO/TGP

  • VHS

  • PCR

  • ECO transesofágico

• Embolização sistêmica

  • Artéria esplênica

  • Infarto renal

  • Comprometimento dos vasos mesentéricos

  • IAM

  • Dor articular

  • Abscesso cerebral ou hepático

  • AVC por embolização

• Tratamento

  • Tratamento prolongado com ATB devido ao sítio de infecção ser de difícil ação do sistema imune, além da colonização ser envolta por uma capa de fibrina

  • A febre é o primeiro sintoma a desaparecer, porém o tratamento deve-se estender pelo tempo adequado

  • Culturas devem ser coletadas diariamente até a negativação

  • A escolha do ATB deve ser guiada pela cultura e a prevalência bacteriana no serviço

  • Tratamento empírico pode ser considerado se alta suspeita diagnóstica

  • Indicar profilaxia antibiótica apenas para pacientes de alto risco (prótese valvar, história prévia de endocardite e algumas cardiopatias congênitas)

Fonte consultada: Medicina de Emergência USP 11 edição