Valvopatias

• Características gerais da estenose

  • Problema de abertura da válvula = diminuição do volume ejetado e sobrecarga para a câmara posterior

• Características gerais da insuficiência

  • Problema no fechamento da válvula = refluxo de sangue para a câmara posterior

  • Usar diurético e vasodilatadores

Estenose mitral

• Qual a definição de estenose mitral

  • Defeito na abertura da valva aumentando a pressão de enchimento ventricular (sobrecarrega o átrio)

• Como o grau da estenose mitral é avaliado

  • Por meio do ECO no qual o diâmetro do orifício é avaliado

  • 2,5 e 4 - mínima

  • 1,5 - 2,5: leve

  • 1,0 - 1,5: moderada

  • menor que 1,0: grave

• Qual a fisiopatologia da estenose mitral

  • Fisiopatologia: geralmente ocorre após episódio de febre reumática, os folhetos da válvula tornam-se rígidos, impondo resistência à abertura. Por isso, a pressão de enchimento ventricular deve aumentar para que o sangue consiga ser ejetado do átrio para o ventrículo, com isso ocorre transmissão retrógrada dessa pressão para o pulmão. Isso leva a um quadro de hipertensão pulmonar progressiva (ocorre vasoconstrição dos vasos pulmonares como forma de resposta, que progride para hipertrofia das arteríolas até que o processo se torne irreversível), com o passar do tempo, essa transmissão atinge o VD levando à insuficiência ventricular direita com sintomas de congestão sistêmica.

  • Relação com o DC: o aumento do DC, como acontece na atividade física, faz aumentar o retorno venoso, por consequência aumenta a quantidade de sangue que chega ao AE, com isso a dispneia piora. É a valvopatia menos tolerada na gestação (aumento do volume sanguíneo). Com o passar do tempo, ocorre diminuição do DC, pois a pressão de enchimento não consegue mais ser compensada.

  • Relação com a FC: diminui o tempo de diástole, o que aumenta a pressão de AE e pode descompensar a dispneia, causando edema de pulmão. Um dos fatores que levam a esse aumento da FC é a atividade física e a fibrilação atrial

• Quais são os sintomas da estenose mitral

  • Dilatação do AE com congestão pulmonar: dispneia, edema pulmonar, crepitação

  • Polpa VE

• Qual a relação da estenose mitral com a hipertensão pulmonar

  • É uma das causas de hipertensão pulmonar secundária

  • Ocorre o aumento progressivo da pressão, por isso os sintomas não aparecem logo de início, pois o indivíduo consegue se adaptar a eles

• O que acontece com o débito cardíaco ao longo da evolução da estenose mitral

  • Diminui conforme a progressão da doença, pois o gradiente de pressão transvalvar não consegue aumentar mais

• Qual a etiologia da estenose mitral

  • febre reumática

• Quais achados semiológicos são típicos da estenose mitral

  • Sopro diastólico em ruflar: aumento da intensidade com o decúbito semilateral esquerdo. Se for intenso pode irradiar para a axila e para o foco tricúspede. Diminui com inspiração e valsalva e aumenta com exercício

  • Hiperfonese de B1 devido à rigidez da valva ao se fechar que com o tempo evolui para hipofonese

  • Perda do desdobramento de B2

  • Estalido de Abertura (logo após B2) audível no foco tricúspede e mitral

• Quais são as complicações da estenose mitral

  • fibrilação atrial

  • fenômenos tromboembólcios: devido principalmente a FA, deve-se fazer anticoagulação com warfarin

  • endocardite infecciosa

• Como tratar a estenose mitral

  • Aumentar o tempo de diástole com BB, BCC e digitálicos. Usar diurético e anticoagular pelo risco de FA

• Exames complementares

  • ECG: para identificar se o ritmo é sinusal ou se tem FA crônica

  • O que observar no coração no raio-x: duplo contorno da silhueta direita do coração pelo aumento do átrio esquerdo, deslocamento superior do brônquio fonte esquerdo (sinal da bailarina) e abaulamento do 3º arco cardíaco esquerdo

  • O que observar no pulmão no raio-x: inversão do padrão vascular e linhas B de Kerley

  • ECO: tamanho do orifício e função ventricular, grau de calcificação, espessamento, mobilidade das cúspedes e grau de comprometimento

  • Quando o cateterismo deve ser indicado: quando a clínica e o ECO são discrepantes ou quando há mais de uma valva lesada

• Quais são os estágios classificativos da progressão da doença

  • Estágio A: fatores de risco para a doença

  • Estágio B: doença assintomática com lesão leve/moderada

  • Estágio C: doença assintomática com lesão grave

  • Estágio D: sintomático

• Tratamento

  • Betabloqueadores: aumenta o período de diástole, por isso melhora o enchimento ventricular

  • Quando usar verapamil e diltiazem: quando os betabloqueadores forem contraindicados (hiperreatividade brônquica)

  • FA associada com choque cardiogênico: cardioversão imediata

  • FA sem choque: controlar com betabloqueador e avaliar se há necessidade de cardioversão

  • FA com tempo maior que 48h: anticoagular por 3 semanas

  • Anticoagulação: quando FA associada por tempo indeterminado, warfarin mantendo o INR 2-3 e adicionar AAS se o paciente recidivar eventos embólicos

  • Antibioticoprofilaxia: sempre antes de qualquer procedimento invasivo, incluindo procedimentos dentários

• Terapia intervencionista

  • Indicação absoluta : paciente sintomático (classe II-IV) com estenose moderada a grave

  • Valvoplastia percutânea com balão: na ausência de trombo com morfologia favorável

  • Comissurodomia cirúrgica: aqueles que apresentam trombo após 3 meses de anticoagulação

  • Troca valvar: quando a lesão é grave, dupla lesão ou com doença coronariana associada

• Explicação dos sintomas pela fisiopatologia

  • dispneia: aumento da pressão pulmonar

  • rouquidão: compressão do nervo laringo recorrente

  • disfagia: compressão do esôfago

  • FA: desarranjo das fibras do átrio

  • piora da dispneia com aumento da FC: diminui o tempo da diástole

• Explicação dos componentes do sopro

  • sopro diastólico: é uma deficiência na abertura dessa valva, ela se abre durante a diástole

  • reforço pré-sistólico: contração do átrio para ejeção do sangue no final da diástole

  • estalido de abertura, estalido de abertura e hiperfonese de B1 (abertura dessa valva, como ta mais difícil, faz mais barulho)

Estenose aórtica

• Definição de estenose aórtica

  • Dificuldade de abertura da valva aórtica que gera um gradiente pressórico entre o VE e a aorta

• Quais são os graus de estenose

  • Leve maior que 1,5

  • Moderada entre 0,8 e 1,5

  • Grave menor que 0,8

• Qual a fisiopatologia da fase compensada

  • Ocorre hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo como forma de aumentar o inotropismo cardíaco, com isso a força de contração é suficiente para vencer o gradiente pressórico. Com o tempo esse mecanismo se perde e a doença evolui para uma insuficiência cardíaca

  • Esse mecanismo auxilia para manter a pós-carga igual antes = área da cavidade menor e espessura da parede maior

• Qual a fisiopatologia da fase descompensada

  • Mecanismos da isquemia: o aumento da massa muscular faz com que ocorra compressão dos vasos coronarianos, além do suprimento ser insuficiente, principalmente durante o exercício físico

  • Arritmias: áreas de fibrose que não conduzem direito

  • Débito cardíaco fixo e síncope: a saída é fixa, logo o fluxo que sai também é fixo, portanto no exercício o DC não compensa o aumento da FC e da vasodilatação periférica, por isso ocorre síncope

  • Insuficiência cardíaca congestiva: estágio evolutivo no qual a hipertrofia de VE não consegue mais compensar o DC, além disso, o gradiente pressórico é transmitido retrogradamente gerando uma IC congestiva sistêmica e pulmonar

• Quais são as 3 etiologias

  • valva bicúspede congênita

  • degeneração calcífica (relacionada a aterosclerose)

  • doença reumática

• Qual a tríade clássica dos sintomas da estenose aórtica

  • Angina + síncope + dispneia

  • Baixo débito cardíaco, síncope, TEC aumentado, pode causar choque, IC e dor anginosa (óstio das coronárias não recebe fluxo adequado)

  • Polpa o átrio esquerdo

• Quais achados semiológicos são típicos da estenose aórtica

  • Sopro mesossistólico ejetivo, em diamante que irradia para as carótidas - mais intenso no meio da sístole

  • A intensidade do sopro aumenta com manobrar que aumentam o retorno venoso e diminuem com as que diminuem o retorno venoso

  • manobra de valsalva: diminui o retorno venoso e diminui a intensidade do sopro, enquanto que na miocardiopatia hipertrofica o sopro fica mais audível

  • Hiperfonese de B2

  • Pulso parsus tardus: ascensão lenta e baixa amplitude

• Quais são as complicações

  • Tromboembolismo

  • Endocardite infecciosa

  • Hemorragia digestiva baixa

• Exames complementares

  • ECG: sobrecarga ventricular esquerda, padrão de Strain (infra de ST com T negativa)

  • ECO: gradiente pressórico e nível da estenose

• Tratamento

  • Vasodilatadores: não devem ser utilizados, pois não consegue aumentar o DC, causam hipotensão

  • Diuréticos: devem ser usados com cautela na síndrome congestiva, pois podem reduzir o DC

  • Betabloqueadores: são contraindicados

  • Fibrilação atrial: cardioversão

  • Não tratar, evitar medicamentos BB e vasodilatadores

  • Na emergência usar betabloqueador em níveis baixos e diurético (furosemida)

• Quais são as indicações de troca valvar

  • Indicações absolutas: pacientes com lesão grave, sintomáticos, que irão fazer outro tipo de cirurgia cardíaca ou com função de ejeção menor que 50%

  • Escolha do tipo de prótese: adultos acima de 60 preferir prótese biológica por não precisar anticoagular, enquanto para jovens é melhor usar a prótese mecânica, detalhe para mulheres em idade gestacional, pois os novos anticoagulantes orais são contraindicados

Insuficiência mitral

• Quais os sintomas da insuficiência mitral

  • Sobrecarga de AE

  • Congestão pulmonar

• Quais achados semiológicos são típicos da insuficiência mitral

• Como tratar a insuficiência mitral

  • Vasodilatadores para diminuir a RVP

Insuficiência aórtica

• Quais os sintomas da insuficiência aórtica

  • Sobrecarga de volume para o VE = IC

  • Congestão pulmonar

• Quais achados semiológicos são típicos da insuficiência mitral

  • PA divergente (a diastólica diminui pq volta sangue na diástole)

  • Pulso em martelo d'água

• Como tratar a insuficiência aórtica

  • Diurético e vasodilatador