Atendimento inicial ao trauma

• 50% das mortes ocorrem no local do acidente

• 30% ocorre nas primeiras 24h

• as outras ocorrem por complicações, como sepse e TEP

• Imobilização: com colar cervical e prancha rígida

• Quando retirar o colar cervical: quando afastada a possibilidade de trauma cervical (raio-x) ou quando precisar fazer IOT (estabilização manual da cervical)

• Máscara de O2: 11L/min

• O que avaliar na inspeção da via aérea: se há obstrução, sangramento, vômito ou secreções

• Laringoscopia direta seguida de sucção: para quando há secreções e sangramentos

• Quando fazer aspiração da via com sonda de ponta rígida: quando tem vômito na cavidade com o paciente lateralizado para evitar aspiração

• Indicações de via aérea artificial: incapacidade de manter a via aérea, queda da base da língua, TCE grave, ECG menor ou igual a 8, impossibilidade de visualizar as cordas vocais e quando não consegue manter a saturação com o uso de máscara de oxigênio

• Via aérea definitiva: é aquela na qual há insuflação de balonete na traqueia, tem o objetivo de proteger a via de broncoaspiração. São elas: IOT, naso, crico cirúrgica e traqueo

• Drogas para realizar IOT: etomidato (analgesia) e succinilcolina (bloqueio neuromuscular)

• Via aérea temporária: tempo limitado de uso, não tem balonete insuflado. São elas: crico por punção e máscara laríngea

• Alternativas à IOT: crico cirúrgica, caso não consiga realizar a por punção. A crico cirúrgica é contraindicada em crianças menores de 12 anos. A traqueostomia é um procedimento eletivo, utilizado quando se tem fratura de laringe

• Problema da crico por punção e por quanto tempo ela pode ser mantida: pode ser mantida por até 45 minutos e ela retém CO2, pois não há muita vasão de ar na fase expiratória

• Sinais de laceração laríngea: hemoptíase, enfisema subcutâneo, rouquidão, estridor

• Quando fazer traqueostomia: quando se tem laceração da laringe

• Máscara laríngea: colocada como alternativa quando não consegue realizar IOT, o balonete é insuflado no esôfago e tem como vantagem não precisar do laringoscópio

• ARMADILHA
  • todo pnemotórax deve ser drenado? Se for simples e menor que 20-30% do parênquima pulmonar não precisa MAS se precisar de ventilação mecânica ou de transporte aéreo a drenagem é obrigatória
  • se drenou e não melhorou? Pode ser por lesão de brônquio fonte, observar se o dreno é funcionante (borbulha), se for passar outro dreno para ajudar na eliminação do ar ou fazer intubação seletiva para o pulmão que não está comprometido. Esse diagnóstico é feito por BRONCOSCOPIA e a conduta é uma TORACOTOMIA
  • hemotórax: fazer a toracotomia quando tiver mais de 1500ml de sangue na passagem do dreno ou quando o volume for maior que 200ml por hora nas primeiras duas a quatro horas

• Don't be a DOPE - quando os parâmetros ventilatórios não melhoram após a IOT
  • Dislodgement: tubo inserido de maneira incorreta, intubação seletiva ou extubação
  • Obstruction: por secreção ou trombo
  • Pneumothorax
  • Equipment: falha no equipamento, como dobras

• Pneumotórax hipertensivo
  • Fisiopatologia: ocorre um trauma do parênquima que fazer com que o ar nele aprisionado escape e fique entre a pleura. Quanto mais ar entra, mais o pneumotórax piora, pois esse ar aprisionado não consegue sair. Essa pressão de ar empurra o mediastino e a traqueia para o lado oposto, isso contraí os vasos da base do coração, prejudicando tanto o retorno venoso da veia cava superior e inferior, gerando hipotensão e choque obstrutivo
  • Clínica: turgência de jugular unilateral (se bilateral pensar em tamponamento) tórax timpânico, MV abolido e hipotensão
  • Conduta imediata: toracocentese de alívio realizada no 4 ou 5 EIC na linha hemiclavicular ou 2-3 espaço em crianças, cateter fica até a colocação do dreno
  • Conduta definitiva: dreno de tórax em selo d'água no 4 ou 5 EIC entre a linha axilar média e anterior, mais próximo da linha axilar média
  • Quando não melhora: suspeitar de lesão de árvore brônquica
  • Critérios para a retirada do dreno: expansão do pulmão e dreno sem borbulhar por 48/72 horas

• Pneumotórax aberto
  • Fisiopatologia: lesão cujo tamanho deve ser maior que 2/3 do diâmetro da traqueia
  • Instabilidade hemodinâmica: geralmente não causa
  • Conduta imediata: curativo de 3 pontas
  • Conduta definitiva: dreno

• Pegadinha sobre pneumotórax
  • Todo pneumotórax deve ser drenado? NÃO, simples e pequeno não precisam
  • Condições que obrigam a drenar: ventilação mecânica e transporte aéreo
  • Quando não melhora: pensar em lesão de árvore brônquica
  • Quais são os sinais de lesão traqueo-brônquica: hipotensão (excluindo outras causas de sangramento) e ventilação que não melhoram com dreno funcionante
  • Conduta para resolver a lesão de brônquio fonte: broncoscopia para diangóstico e toracotomia

• Hemotórax
  • Fisiopatologia: lesão de vasos hilares ou sistêmicos
  • Clínica: hipotensão, macicez e murmúrio abolido
  • Conduta: dreno de tórax
  • Quando indicar toraCOTOMIA: quando o sangramento é maior que 1500 ml ou 200 ml por hora nas próximas 2 a 4h

• Focos de sangramento: tórax, abdome, pelve e ossos longos

• Coleta de exames ao pegar acesso venoso: lactato, gasometria, provas de coagulação e hemograma

CONDUTA

1- Acessos: dois acessos venosos periféricos calibrosos, na incapacidade tentar acesso venoso central, na criança tentar intraósseo

2- Cristalóide: 1L para o adulto e 20/ml/kg na criança, aquecido a 37-39°C

3- Classificação da perda volêmica:

4- Avaliação de sinais vitais: principalmente da diurese (avaliar critérios para colocação de sonda)

5- Sem resposta?

Protocolo de transfusão maciça (conceito e quantidade): emprego de mais de 10 UI de hemácias nas 24h iniciais de admissão ou mais que 4 UI na primeira hora.

Condições que levam à coagulopatia: hipotermia e grande infusão de volume por diluir os componentes plaquetários

Ácido tranexâmico (antifibrinolítico): 1g idealmente nos primeiros 10 minutos (janela limite de até 3h) e 1g restante espassados em 8h

• Cateter vesical
  • Por que: melhor parâmetro para avaliar terapia de reposição volêmica
  • O que avaliar antes: se há trauma pélvico, hematoma escrotal ou perineal, sangue no meato uretral, bexigoma e retenção urinária
  • Se suspeita de lesão realizar o exame de: uretrografia retrógrada
  • Se lesão realizar: cistostomia
  • Débito urinário esperado: 0,5ml/kg/h no adulto e 1ml/kg/h na criança

• Fratura de pelve
  • Mais comum: lateral
  • A que sangra mais: em livro aberto
  • Fast positivo: laparotomia
  • Fast negativo: tamponamento pré-peritoneal se não melhorar realizar angriografia para angioembolização

• Tamponamento cardíaco
  • Tríade de Beck: abafamento de bulhas, hipotensão e turgência de jugular
  • Pulso paradoxal: na inspiração a pressão da caixa torácica diminui fazendo com que aumente o retorno venoso, esse aumento de sangue nas câmaras direitas faz com que ocorra desvio do septo ventricular para a esquerda. Dessa forma, o coração que já está sofrendo pressão pela quantidade de sangue, sofre mais pressão com esse desvio do septo, o que agrava a hipotensão
  • Sinal de Kussmaul: aumento da turgência no final da inspiração devido ao retorno venoso
  • Conduta imediata: pericardiocentese
  • Conduta definitiva: toracotomia

• Toque retal: pesquisar presença de sangue, espiculas ósseas e tônus do esfíncter em caso de suspeita de lesão medular

• avaliar a escala de coma de Glasgow

• avaliar movimentação e sensibilidade das extremidades

• tamanho e reatividade das pupilas

• Anisocoria: herniacao e HIC

• Avaliar sinais de fratura de base de crânio

• retirar toda roupa do paciente com o cuidado de protege-lo de hipotermia

• rotação para procurar lesões ocultas

• Tríade letal do trauma que esta associada a uma disfunção da coagulação

História

A- alergias a medicamentos

M- medicações: usa anticoagulante ou plaquetário e corticoide

P- passado médico: principalmente doença coronariana

L- last meal - última refeição

A- ambientes relacionados ao trauma: qual o cenário = mecanismo do trauma, lesão térmica, lesão por choque, ambiente fechado intoxicação de CO, exposto a radiação?

Exames complementares

• TC e raio-x da coluna cervical e das extremidades

• TC do restante da coluna, crânio, tórax e abdome

• urografia excretora

• ECO transesofágico

• broncoscopia

• esofagoscopia

• quais são as indicações de via aérea definitiva: quando não consegue manter pérvia (por trauma no local), rebaixamento do nível de consciência com ECG menor igual a 8, quando não consegue manter oxigenação com máscara e apneia

• quando não se deve fazer IOT: hematoma expandindo, trauma maxilofacial grande

• no trauma de laringe qual é a opção de via aérea cirúrgica: traqueostomia

• quais são as indicações de exploração cirúrgica imediata: sangramento que não para (...)

• Tórax instável
  • Conceito: lesão em 2 costelas consecutivas em dois locais diferentes
  • Clínica: dor e abaulamento da parede
  • Conduta: analgesia, oxigenoterapia e fisioterapia respiratória
  • Quando contusão pulmonar associada: se hipoxemia (PaO2 < 65 ou Sat < 90%) considerar IOT

• Contusão miocárdica
  • Qual parte do coração: VD
  • Clínica: ic direita e arritmia inexplicável (geralmente taqui ou bloqueio de ramo)
  • Diagnóstico: ECG, clínica e ECO
  • Conduta: monitorização por 24h

• Lesão da aorta
  • Nível da lesão: ligamento arterioso
  • Clínica da lesão: pulso que se mantém no MMSS e diminui no MMII, pois a lesão é distal a subclávia esquerda
  • Exame que cai em prova: raio-x com alargamento do mediastino e apagamento do botão aórtico e desvio do tubo ou cateter para a direita
  • Exame mais usado: angiotomografia
  • Exame padrão ouro: aortografia
  • Conduta: resolver outras lesões se forem de gravidade maior, tempo para solucionar de 24h, se tiver indicação pode fazer BB para manter a FC menor que 80

• Hipotermina no trauma < 36: coagulopatia

• Hipotermia + acidose + coagulopatia = tríade letal

• sinais de obstrução da via aérea:
  • estridor = respiração ruidosa
  • agitação = hipóxia
  • torpor = hipercarbia
  • taquipnéia
  • sinais de trauma facial
  • trauma cervical
  • cianose = sinal tardio

• via aérea temporária: shift-lift e jaw-trust (mento) + aspiração da via com aspirador rígido, pois quando se tem fratura de base do crânio tem comunicação da hipofaringe e da caixa craniana, aspirador flexível = pode entrar no canal medular. cânula de guedel = só quando o paciente estiver rebaixado. ventilação com máscara de O2 ou cateter em pacientes menos graves

• via aérea definitiva: apneia, enfisema crepitação e estridor = fratura de laringe, coma (não tem reflexo da epiglote então faz IOT para proteger de broncoaspiração), comprometimento iminente da via aérea, incapacidade de manter a saturação com máscara, vômitos incoerciveis, queimadura de via = edema da via

• lesão oculta da via: fratura laríngea: estridor, crepitação e enfisema sc, tratamento IOT delicada por risco de laceração completa da laríngea, se distorção da anatomia, então pode fazer uma traqueostomia de emergência (única indicação)

• respiração: importância da ausculta ter ou não murmúrio vesicular, quando abolido é PTX ou HTX

• circulação: controle precoce da hemorragia, avaliar perfusão periférica, cor e temperatura da pele (DICA: pegar na mão do paciente e perguntar o nome e localização do paciente)

• choque: rebaixamento, ansiedade, pele fria e diaforética, taquicardia, taquipnéia, hipotensao e queda do débito urinário

• até que se prove o contrário, o choque no trauma é hemorrágico

• choque obstrutivo: PTX = dobramento do mediastino

• choque cardiogênico: contusão miocárdica (trauma fechado, geralmente de ventrículo direito, clínica de IC), tamponamento e embolia gasosa

• choque neurogênico: bradicardia com vasodilatação, predomínio do sistema parassimpático, ta chocado, mas está ruborizado, tto repor nora. A lesão é por perda da aferência dos ganglios simpáticos

• reposição volêmica: dois acessos venosos calibrosos com hipotensão permissiva, quando a volemia aumenta subtamente pode sangrar em locais já tamponados, (tinha que ser soro aquecido, mas no HC não faz isso, o que gera hipotermia), se der só soro ocorre diluição o que dilui os fatores de coagulação = coagulopatia dilucional, mais importante que o valor da PA é a perfusão e a diurese

• controle da hemorragia: compressões, identificar o local, identificar os candidatos de cirurgia

• situações especiais: extremos de idade, atletas, gravidas, uso de medicação e marca-passo

• níveis de hb/htc servem de comparação para as próximas horas

• avaliação da pupila + déficit focal + ECG

• retirar prancha rígida assim que possível

• hematoma extradural ou epidural: síndrome do acompanhante, hemorragia epidural (artérias meníngeas), intervalo lúcido

• fratura de base de crânio: sinal do guaxinin e battle (retro-auricular), otorreia e rinorreia

• analgesia: via intravenosa de preferência, evitar tramadol pois induz vômito, dipirona até 4ml (leve e moderada) ou morfina 2 a 5mg em boulos para dor intensa

• medidas auxiliares: ecg, débito urinário, oximetria, gaso, sonda, sinais vitais

• transferências: fazer contato com quem vai receber, não retardar por causa de exames