Importante, pois mata mais rápido, na criança por TCE e mais importante ainda
Trauma de face = ate que se prove o contrario tem lesão cervical, então deve proteger a coluna com colar cervical
Como saber: o doente esta alerta e orientado, fala normalmente, nao tem evidencia de lesão de cabeça e pescoço, torpor hipercapnia, agitado hipoxemia
Alteração da voz
Quando intervir: comprometimento iminente da via área, vômitos incoercíveis, queimadura da via pq evolui com edema, comprometimento pulmonar (fração inspirada de o2 maior que 50%), coma (nao coordena a epiglote = broncoaspirado)
Como cuidar: via aérea temporária, oxigênio em cateter ou mascara a depender das condições do paciente, cânula de Guedes com mascara com ou sem reservatório, se nao for suficiente = tubo com cuff na traqueia com o ventilador
Verificar se o paciente tem via área dificil antes
Auxiliar fixando o pescoço
Como prever uma via aérea difícil: trauma facial com deformidade, abertura da boca, anatomia (barba, pescoço curto, grosso, retrognatismo, protrusão da dentição superior, obesos, edema de língua
Classificação de malampati, com base na visibilidade da úvula
Certificação da disponibilidade dos materiais do plantão
Pressão na cartilagem cricoide pressiona o esôfago, facilitando a iot
Drogas: sedativo (fentanil, midazolam (os que já estão chocados e pior) e etomidato (o que mais protege cardiovascular)relaxante muscular succinilcolina
Crico por punção: retém CO2, medida temporária, tempo de 45 minutos
Crico cirúrgica pode ficar ate 48h depois trocar por iot ou traqueo, risco de estenose
Posição: passou as cordas, expansão bilateral, capnografo após 3 ciclos respiratórios, ausculta, oximetria de pulso e raio-x, nível do tubo ao nível da cabeça da clavícula
Sedação para IOT: hipovolêmico etomidato 0,3 mg/kg ou amp de 20mg (nao causa hipotensão), normovolemico etomidato e midazolan 0,3 (causa hipotensão)
Bloqueador neuromuscular: succinilcolina 1-2 mg/kg amp de 100mg, rocuronio 1mg/kg
Choque
Reconhecimento clinico, nao é necessário realizar nenhum exame, nao precisa de aferir a pressão
Liberação de catecolamina e serotonina e adrenalina pelo simpático que causa vasoconstrição periférica e taquicardia, privilegiando pulmão, coração e cérebro = pálido, frio, sudoreico
Metabolismo anaeróbico com menor produção de atp, produção de ácido láctico que gera morte celular
Como reconhecer um choque: conversar com o paciente pegando na mão, resposta coerente, ver temperatura da mão, sudorese, pulso, taquicardia, taquipneia, hipotensão nao é sinônimo de choque sempre, diminuição do debito urinário, respiração superficial, hipotensão já indica perda de 1500ml, então e um sinal tardio
Débito urinário adulto 0,5ml/kg/h 60kg = 30 ml
Qual a causa do choque: hipovolemia ate que se prove o contrario
Não hemorrágico: pneumotórax hipertensivo, tamponamento, neurogênico por trauma do snc, cardiogênico por contusão miocárdica com clinica de IC - edema agudo de pulmão, anasarca uso de dobutamina , séptico (mas no trauma nao e relevante)
Choque neurogênico ocorre secção das fibras do neurônio simpático, perda da aferencia desses neuronicos, predominância do sistema parassimpático, oposto do choque hipovolêmico, bradicardia, vasodilatação periférica, quente, vermelho e seco (nao tem diurese), tratamento por meio de DVA, uso de adrenalina
Localizacao do sangramento medidas auxiliares de exames complementares, geralmente precisa de ter uma grande cavidade para que isso aconteça = tórax, pelve e abdome, na criança fraturas de osso longo tbm podem causar esse sangramento
E-fast: 4 janelas + avaliação de PTX HTX
O que e mais importante na hemorragia: parar o sangramento
Reanimação hemostatica, angioenbolizacao, compressão direta, imobilização de fraturas, agentes hemostaticos, operação, redução do volume pélvico,
Quando a hemorragia e muito grave sobe pro cc direto
Reposicao volemica com cautela, fazer transfusão o quanto antes, no máximo 2mil ml de soro
Aceitar pá mais baixa que o normal, hemácias plasma e plaquetas na proporção de 1:1:1
Classe 1: perde ate 150 ml, pressão arterial normal, ansiedade discreta, vc menor que 100, respiração normal, debito urinário normal, clinica semelhante ao doador de sangue, pegar acesso periférico, nao fazer nada, talvez 1000 ml de soro
Classe 2: FC maior que 100
Classe 3: confusão, ansiedade, hipotensão, vc maior 120, soro sangue
Classe 4: coma, hipotensão, taquicárdico, oligúrias,
Complicações do choque: idade avançada (liberação de catecolamina restrita, então nao exacerba o simpático), atleta (geralmente bradicardico, FC de 80 já pode ser taquicardia), gestante (tem muita retenção liquida, volume circulante grande, então demora para chocar, a partir do terceiro trimestre o útero comprime a veia cava, colocar em decúbito lateral esquerdo, artéria uterina e rica em receptores para catecolaminas então quando a mãe choca as artérias fecham, chocando o feto tbm, cesária pós mortem com feto vivo e muito raro), medicamentos (anticoagulante, diurético choca mais rápido, marca passo FC fixa)
Hipotermia, coagulopatia e acidose = tríade letal do trauma, mortalidade em torno de 70%
Hemoglobina e hematocrito seriado para comparação
Trauma torácico
Lesões ameaçadoras da vida: matam em ate uma hora - lesão laringotraqueal (rouquidão, crepitação da face anterior do pescoço, estridor - nessa situação nao se pode fazer a crico, deve-se fazer a traqueo), obstrução da via aérea, pneumotórax hipertensivo (comprime o pulmão ipsilateral, faz um efeito de massa no mediastino que fica dobrado, choque cardiogênico obstrutivo), pneumotórax aberto/traumatopneia (lesão maior que 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar entra por esse orifício), lesão traqueo-brônquica (clinica de pneumotórax que nao melhora após a passagem do dreno - exige tratamento cirúrgico), hemotorax volumoso (mais de 1500 ml de sangue, choque hipovolêmico ou obstrutivo) e tamponamento cardíaco (a partir de 20-30ml de sangue no saco pericárdico)
Lesões potencialmente fatais: matam em horas e dias
Fisiopatologia: hipoxia, hipoventilacao, acidose respiratória e metabólica, baixa perfusão tecidual = tratar durante a avaliação primaria, logo que identifica das
Sinais: taquipneia, desconforto respiratório, desvio da traqueia, alteração da ausculta, alteração da percussão, deformidade da parede do tórax
B: inspeção do pescoço avaliar desvio da tranqueira, turgência ou jugular colabada, ausculta (SEJA OBJETIVO) tem ou nao ruído??
Obstrução da vida: rara, rouquidão, enfisema subcutâneo, intubação cuidadosa e traqueostomia
Pneumotórax hipertensivo: desconforto respiratório, choque, distinção das veias do pescoço, murmúrio vesicular ausente, timpanismo, elevação do hemitorax, cianose - sinal tardio, descompressão imediata com punção por agulha ou com o dedo no quinto eic faz uma incisão e coloca o dedo e posterior drenagem no mesmo espaço
Pneumotórax aberto: curativo de 3 pontas com material impermeável e posterior drenagem em selo d’água
Hemotorax volumoso: clinica de maciços com ausculta ausente, descompressão torácica, jugular coaxada, choque, perda de sangue, autotransfusão, intervenção cirúrgica
Tamponamento cardíaco: tríade de beck (turgência de jugular, hipofonese e choque), na vida e suspeitado por chegada muito grave, com dreno em dois tórax que continua muito grave, o que ajuda e o fast na janela subxifoidiana, tô emergencial punção de Marfan com angulo de 45 graus olhando no monitor quando tiver um supra de st, etc, esta encostado no miocárdio, ai puxa
Potencialmente fatais: lesão da arvore, pneumotórax simples, contusão pulmonar, hemotorax, lesão contusa do coração, ruptura traumática da aorta no nível do ligamento arterioso - alargamento do mediastino pouco sensível, ruptura do esôfago por trauma fechada (derrame pleural - ate 24h 10% de mortalidade se passa de mortalidade 50% de mortalidade) lesão traumática de diafragma (dreno e cirurgia)
Pneumotórax dreno 28, hemotorax dreno 32
Contusão pulmonar com area branca = sangue dentro do alvéolo, quando e hemotorax tem velamento do seio costofrenico (o que ajuda a diferenciar)
Contusão do miocárdio; edema agudo de pulmão, arritmias, ma perfusão, de com eco, fração de ejeção diminuída
Ruptura da aorta, perde o botão aórtico no raio-x = indicar tomografia
Lesão do diafragma: geralmente na esquerda, (coisa estranha na base do pulmão esquerdo), a cúpula diafragmatica esquerda e mais baixa que a direita, diagnostico de hernia por tomo ou introdução de uma sonda com injeção de contraste, se tiver contraste no raio-x e uma viscera, to emergencial com dreno de tórax com cuidado e laparotomias
Dor intensa morfina 2-5mg em boulos, se nao dipirona
Trauma Abdominal
abdome anterior: úsculo e fascias (áreas mais frágeis), por isso os traumas anteriores tem mais gravidade do que os do flanco e do dorso. Nessas regiões a musculatura é bem desenvolvida
trauma fechado: mecanismo de lesão para suspeitar da lesão, como velocidade, intrusão na lataria, uso de sinto de segurança e airbag
airbag: lesões cranio facial. sinto de segurança: lesão de duodeno e pâncreas
ejeção veicular: pior mecanismo do trauma
ferimentos penetrantes: arma branca e arma de fogo. arma de fogo é pior que arma branca, SEMPRE
explosão: associação dos mecanismos do trauma: fechado (deslocamento de gases), penetrante (estilhaço) e queimaduras (lembrar da via aérea)
Trauma fechado: principalmente de baço, fígado, delgado e pelve. A principal causa de choque no politrauma é por hemorragia abdominal.
trauma penetrante por arma branca: baixa energia cinética, ou seja, as lesões ficam restritas a essa localização
trauma penetrante por arma de fogo: pode lesar todos os órgãos, pelo movimento helicoidal do projétil, avaliar o orifício de entrada e de saída. regra = laparotomia exploratória
como saber se tem lesão abdominal ou pélvica?
exame físico completo durante a avaliação da circulation, exame de pelve e perineo (toque retal não é mais obrigatório, se sem suspeita de lesão pélvica não precisa fazer)
a ausculta pode estar abolida
medidas auxiliares: raio-x de bacia, fast e LPD
fatores que comprometem o exame: álcool, drogas, lesão cerebral ou medular, trauma de costela, coluna ou pelve
paciente instável fazer fast
examinar a estabilidade da bacia de forma excessiva ou repetida pode piorar a lesão
sonda vesical: medida auxiliar como monitorar o débito urinário para avaliar a volemia (avaliar o choque), descompressão da bexiga antes da LDP, se tiver hematúria suspeitar de lesão. Uretrocistografia retrógrada para descartar lesão uretral
sonda gástrica: alivia a distensão gástrica diminui a chance de broncoaspirar, na criança o estômago distende muito = liberação de acetilcolina = hipotensão e bradicardia. Nao deve ser passada quando fratura de base de crânio (hematona retroauricular e periorbital bilateral). Durante a passagem pode induzir vômito
exames de sangue e urina: não existe exames de sangue obrigatório antes da laparotomia. Se hemodinamicamente normal: tipagem e prova cruxada, exames de coagulação. Beta-HCG para mulheres de 10 a 50 anos, teste toxológico não é permitido no brasil sem autorização judicial prévia
exames contrastados: tomo, uretrografia, cistografia, urografia excretora e tubo digestivo, ou seja, só fazer na avaliação secundária no paciente estável
quando fazer exame abdominal de imagem: paciente relatando dor, paciente inconsciente SEMPRE, escolher o exame de acordo com a estabilidade hemodinâmica. Paciente estável = TC e paciente instável = fast ou LPD
indicações de laparotomia:
trauma fechado: instavel, lesão de diafragma, peritonite, fast ou lavado positivo, pneumoperitonio
TC alterada de viscera sólida com paciente estável por observar por 7 dias
Trauma de pelve
lesão do sistema vascular, principalmente por sangramento de membro inferior pelo sistema venoso (ilíaco)
fratura da abertura da pelve aumenta o total de volume do sangramento
avaliação: inspeção, discrepância do tamanho do membro, com rotação externa, conferência do anel pélvico, exame retal, genito urinário e vaginal
controle da hemorragia com enfaixamento, enrolar o lençol no nível do trocanter maior = estabilização
na duvida enfaixar a pelve, se existe sangue intraperitoneal = laparotomia
se não existir sangue intraperitoneal = angiografia/arteriografia para embolização, se não tiver disponível abrir o abdome e colocar compressa
Trauma musculo-esquelético
não é prioridade na avaliação primária
sindrome compartimental: edema da musculatura com compressão do vaso e do nervo, consequencia de má perfusão e dano neurológico
diagnóstico clínico: dor desproporcional à lesão
nao esperar o pulso periférico estiver abolido = chance de lesão irreversível
tratamento: fasciotomia = abrir a fascia longitudinalmente para aliviar a pressão
paciente preso em ferragens
comprometimento vascular: reduzir, estabilizar, pedir doppler e chamar o cirurgião vascular
fratura aberta: curativo asséptico, anti-tetânica, antibiótico, desbridamento e levagem no cc
comprimir sangramento externo, alinhar, imobilizar, checar pulsos, ficar atento à sindrome compartimental e a mioglobinúria
mioglobina com tamanho reduzido, então é filtrada pelo glomerulo, causa lesão direta e obstrução intrarrenal dos tubulos renais
insuficiência renal aguda por obstrução intrarrenal
acidose por perda do mecanismo tampao do rim
hipopotassemia
clínica: mecanismo de trauma (esmagamento e queimadura), urina na cor de âmbar
dosagem de CPK no sangue
tratamento: hiperhidratação até que a diurese minima seja de 100ml/h em 24h
mioglobina precipita em meio ácido, então é bom alcalinizar a urina com bicarbonato
Queimadura
lesão por inalação/ou inalação de CO: confinado em um ambiente fechado
inalação de ar quente: queimadura da via aérea
inalação de CO: fazer gaso arterial e dosagem de CO. tto com oxigênio em cateter, mascara, venturi e se precisar IOT. Oferecer até melhorar a gasometria
Sinais indiretos: queimadura de face e de faneros, rouquidão, escarro carbonâceo, hiperemia na oroscopia
manter a via pérvia e considerar a IOT
queimadura = aumento da permeabilidade vascular = edema de via aérea, então intubar precocemente
Ocorre perda do líquido para o terceiro espaço, com choque distributivo, então é necessário manter a perfusão orgânica
acesso venoso adequado, não há contraindicação de puncionar veia em local queimado, o que pode ocorrer é dificuldade de acesso por trombose
sondagem vesical de demora, diurese ideal de 0,5ml/kg/h, criança 1 e lactente 2ml
a área queimada só é calculada para segundo e terceiro grau. Cada punho de mão de área é 1%
Primeiro grau: hiperemia solar. Hidratação sistêmica e da pele com aine se muita dor
Queimadura de espessura parcial = II grau, muito dolorosa, presença de bolhas que podem estar um não preservadas
Queimadura de terceiro grau: sem presença de bolha com encouraçamento da pele (dura, fria e rígida), a pessoa não sente dor na área de queimadura por lesão das terminações nervosa
velocidade de reposição de fluidos: 4mL de ringer lactato aquecido x o peso x area queimada. Metade nas primeiras 8h e metade nas outras 16h subsequentes. Monitorar o débito urinário
situação vacinal para tétano
analgesia com narcóticos
queimadura química: lavar com grande quantidade de água por 20-30 minutos, no caso de pó escovar antes de lavar
queimadura elétrica
cada tecido tem um corrente de lesão que passa lá ser diferente
as lesões profundas são mais graves que as superficiais
mioglobinúria com síndrome metabólica
pode surgir síndrome compartimental
induz arritmias
centro de queimados: queimaduras elétricas e por raio, queimadura quimica significativa, insuficiencia renal ou cardiaca, lesao por inalação
lesão pelo frio: pode ser focal. Aquecimento úmido com bacia de água quente, causa dor devido à lesão por reperfusão, analgesia potente
após o membro estando aquecido, fazer a avaliação da lesão
cobrir o membro, mergulhar o membro em agua circulante
evitar calor seco, massagear e esfregar a área
repercussão sistêmica quando a temperatura cai abaixo de 36
depressão do nível de consciência, pode estar parado
potássio acima de 10 e pH abaixo de 7 = provavelmente é irreversível
leve e moderada: tratamento com reaquecimento passivo (manta, coberta, manta de ar quente),
grave fazer reaquecimento ativo (menos de 30 graus) jogar soro quente dentro do corpo = circulação extracorpórea, drenagem dos dois torax e jogar soro quente, fazer lavado para jogar o soro
Trauma na criança
principal causa de morte por parada circulatória secundária a um TCE
anatomia da criança: língua maior, mandíbula menor e via aérea mais curta, mais estreita e em forma de funil, com anteriorização da laringe = mais propensa a ter uma obstrução da via aérea (principalmente quando está com perda do nível de consciência)
colocar coxim debaixo do tronco para manter a posição neutra visto que o occipito é proeminente na criança menor
cabeça maior, crânio mais mole e fontanelas abertas = mecanismo de proteção para HIC até 2 anos, mas maior risco de TCE
coluna: ligamentos mais flexíveis, raramente tem fratura, a mais comum é a em galho verde
tórax: contusão pulmonar, mais provavel ter pneumotórax hipertensivo
FC varia com a idade, menor volume de sangue, menor capacidade residual funcional (grandes perdas), tem uma PIORA ABRUPTA, tonus vagal aumentado
tem mecanismos compensatórios muito bons, porém pioram muito rápido, sempre perguntar como foi o trauma
associar atropina para bloquear o parassimpático e facilitar a IOT
pode fazer bradicardia e vasodilatação/hipotensão pelo estimulo vagal sensível - mesmo com choro = deglutição de ar = distenção gástrica aguda
reanimação: 20ml/kg de peso, pode repetir 1 vez, mas o ideal seria repor sangue
transfusão de 1:1:1 (sangue, plasma e plaqueta)
a hipotensão permissiva é uma opção na criança com TCE
forma de holiday para continuar repondo fluido nas 24h seguintes
criança com menos de 2 anos não precisa de balonete
dificuldade de acesso venoso em crianças menores de 6 anos = fazer intraosseo = terço proximal da tibia
pode ter lesao de viscera oca nao percebida
como reconhecer lesões por maus-tratos: discrepâncias, demora para procurar atendimento, lesões repetitivas, respostas inapropriadas, negligência com a parte médica, mecanismo de trauma incompatível com o estágio de desenvolvimento da criança
escoriações em vairos estágios, hematoma subdural bilateral, hemorragias de retina, fraturas de femur, fraturas de costelas, queimaduras
Reflexo vagal = fazer atropina
Coxim por conta da flexão fisiológica
Trauma no idoso
tem mais comorbidades associadas = insuficiências
uso de medicamentos, então podem ter respostas influenciadas pelo uso de medicações
principais causas: quedas, álcool, queimadura, atropelamento e colisão de carro
hematomas subdurais agudos e crônicos
Reserva fisiológica comprometida
Demora a fazer sinais de alteração cerebral na tomo devido a atrofia cerebral
Todo paciente com mais de 75 anos esta indicado tomografia
Trauma na gestante
solicitar beta HCG sempre
fratura pélvica grave até 12 semanas = chance de abortamento
risco de isoimuniação = olhar imunoglobulina se Rh negativo
utero extra pelvico: descolamento da placenta e embolia do liquido amniotico
terceiro trimestre: hipotensão pela compressão da cava, descolamento da placenta, fratura de bacia com hemorragia materna e lesao direta do feto
Mais risco de aspiracao
Drenagem torácica mais alta
Dificuldade de ventilar
Demora mais para apresentar sinais clínicos de choque devido a hipervolemia
Depois do terceiro trimestre deslocar o útero para a esquerda devido à compressão da cava, diminuição do retorno venoso e do debito cardíaco
RCP em 30 graus
TCE pode ser confundido com eclampsia
Avaliação do feto: depois do ABCDE da mãe
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