Não operar se cardiopatia ativa: angina instável, ICC descompensada, arritmia grave e valvopatia grave
Índice de risco cardíaco revisado (índice Lee)
Coronariopatia
Insuficiência cardíaca
DRC cr > 2
DM com insulina
Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
Cirurgia a qual será submetido: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
Avaliar quantos preditores
< 2: possibilidade mínima
2 ou mais, avaliar a capacidade funcional > 4 METS?
Se maior que 4 METS = liberar a cirurgia
Se menor que 4 METS = teste cardíaco nao invasivo = eco de estresse ou cintilografia
Capacidade funcional: quantificar o gasto energético diário do coração. Gasto medio de um ato cirúrgico é em torno de 4 METS. Quanto maior o gasto energético diário, menor o risco durante a cirurgia. Avaliação de quem nao chega ao mínimos de METS da cirurgia
< 4 METS: atividades mínimas
4-10 METS: escada, trabalho domestico
10 METS: esportes
Quando maior o estresse cardiovascular da cirurgia, maior risco hemodinâmico da cirúrgica
Resumo do estado clinico do paciente
ASA I: saudável, sem doença sistêmica
ASA II: doença sistêmica sem limitação as atividades diárias (hipertenso controlado, DM controlado)
ASA III: doença sistêmica que limita pouco o dia a dia, mas nao é incapacitante (HAS e DM nao controladas, IAM prévio)
ASA IV: doença limitante e incapacitante (ICC nao compensada)
ASA V: expectativa de óbito (ruptura de aneurisma)
ASA VI: morte cerebral, candidato a doador de órgãos
Cirurgias de urgência: colocar ASA com sufixo E
Exames pré operatórios
Com relação ao paciente
Menor que 45 anos: nada
45-54 ECG para homens
55-70 ECG + hemograma
Maior que 70 ECG + eletrólitos + hemograma + glicemia + função renal
Outros exames dependente da patologia de base (disfunção da tireoide, doença hepática…)
Com relação a cirurgia
Coagulograma: estimativa de perda maior que 2L, neurocirurgia e cardíaca ou torácica
Rx de tórax: cardíaca e torácica
Medicações de uso crônico
Manter inclusive no dia: corticoide, anti-hipertensivo e insulina
Suspender: antidiabético oral - no dia
AINES: pode interferir em função plaquetária - 3 dias
Antiagregante AAS - se coronariopatia manter o medicamento, se nao retirar entre 7 a 10 dias antes
Novos anticoagulantes - 24/28h
Varfarina: altera o INR (anticoagulação quando estiver entre 2-3: alargamento), suspender 4-5 dias antes, operar quando INR menor ou igual a 1,5. Anticoagulação de ponte: iniciar heparina e manter com heparina nao fracionada ate 6h antes e HBPM (clexane) 24h antes
Clexane suspender 5 dias antes
Gingko biloba 48h, alho 7 dias e ginseng 7 dias
Anti-hipertensivos e hipoglicemiantes
IECA e BRA, nao é consensual
Insulina: alteração de dose devido a jejum para nao causar hipoglicemia
NPH: 1/2 - 2/3 da dose
Glargina: 1/2 da dose
Tolera glicemia ate 180
Uso de anticoagulantes
Deve ser suspenso 5 dias antes do procedimento cirúrgico, pode ser retomado imediatamente após o procedimento
Em casos de cirurgias com grande risco de tromboembolismo, deve ser prescrito heparina nao fracionada em dose anticoagulante, suspensa 6h antes da cirurgia e retornada em 12 a 24h depois da cirurgia juntamente com a warfarina
Heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24h antes do procedimento e reiniciada de 12 a 24h depois
Em procedimentos com alto risco de sangramento, a heparina de baixo peso deve ter sua dose reduzida dias antes do procedimento
Nas cirurgias de emergencia em paciente com uso dê warfarina, fazer plasma fresco e vitamina K (dose de 15 a 20 mg/kg)
Nos pacientes em uso de heparina nao fracionada deve-se fazer sulfato de protamina 1mg a cada 100 unidades de heparina
Corticoide
Quem faz uso crônico de corticoide, o eixo que faz a suprarrenal funcionar estará inibido cronicamente, se suspender abruptamente nao da tempo de reverter a inibição do eixo, o que causa insuficiência adrenal aguda (hipotensão, alteração hidroeletrolitica, dor abdominal)
Pacientes em uso crônico podem apresentar falencia adrenal devido a atrofia do córtex
Em cirurgias de grande estresse metabólico é necessário fazer suplementação de dose de corticoide (hidrocortisona)
Quando pensar em falência do eixo: doses entre 5-20mg por três semanas ou doses maiores de 5mg por mais de 3 semanas
Hipotensão inexplicada é um dos sinais de falência renal
Resposta ao trauma: liberação adicional de hormônio que favorece a adaptação do processo traumático, sendo o cortisol um dos principais hormônio, por isso em cirurgias de grande porte há a suplementação
Geralmente se faz a hidrocortisona na indução anestésica e mantem por 48h no PO
Profilaxia antibiótica
Evitar infecção da ferida operatória
Principal bactéria = aureus
Graus de contaminação de ferida:
Toda cirurgia limpa com incisão óssea se faz antibiótico profilático
Em geral cefazolina que é uma cefalosporina de primeira geração que cobre gram positivos
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