Melanoma
Aspectos gerais
Crianças são mais propensas aos efeitos deletérios da Radiação UV - Aparecimento na idade adulta avançada
Efeito tardio
Incidência maior nos países desenvolvidos - Fototipo mais claro
Austrália e Nova Zelândia - Maiores incidências
Incidência aumentada nos últimos anos
Menor espessura no diagnóstico - Diagnóstico mais precoce
Fatores de risco
Número de nevos - Quanto maior o número maior a incidência
Mudanças das características de lesões de pele
Quanto mais sintomas - Mais profundos
História pessoal de câncer de pele
História familiar de melanoma
Irmão com melanoma - Parentesco de maior fator de risco
História pessoal de outras doenças
IMC elevado
AIDS
Transplante
Xeroderma pgmentoso
Câncer - Mama (BRCA), Leucemia, Linfoma, CA de pâncreas e rim (CDKN2A)
PARKINSON
História social
Melhor nível socioeconômico - Maior incidência
Maior procura e Atenção - Diagnóstico precoce
Pior nível socioeconômico - Pior prognóstico
Homem solteiro - Diagnóstico em fase mais tardia
Ocupações
Com exposição a UV
Sem exposição a UV - Profissão relacionada a derivados de petróleo
Medicamentos
Estatina - Reduz risco
ACO - Aumentam risco
Bronzeamento artificial
Exposição a químicos - PETRÓLEO
Raios UV
Alteração do subproduto 4-6 photoproduto - Age como um TRIGGER
Exposição intermitente
Tronco e membros
Aumento do número de nevos
Associada a 65% dos melanonas
Exposição ocupacional prolongada - Lentigo Maligno
Exposição de férias - Melanoma de disseminação superficial e nodular
Regra do ABCDE
Subtipos
Disseminação superficial
Mais comum - 70%
Surge de nevos
Idade média - 44 anos
Evolução de 1-5 anos
Mais comum no tronco (Homem) e em MMII (Mulher)
Crescimento de padrão RADIAL - Depois inicia crescimento vertical
Mutação de BRAF
Disseminação nodular
Segundo mais frequente
Tronco e MMII
Idade média 50-60
Crescimento VERTICAL precoce
Nódulos ou Pápulas marrom escuro ou negras
Lentigo maligno
Menos comum 5-15%
Comum em face
Evolução de 15 ou mais anos
Idosos - 70-80 anos
Lesão achatada com bordas irregulares - >3cm
Prognóstico melhor - Crescimento LENTO e SUPERFICIAL
Mutação de NRAS e ao C-KIT
Acral lentiginoso - Palmares, Platares e Subungueais
2%-8%
Pouca relação com exposição solar
Tipo mais comum em NEGROS
Idosos - 60-70 anos
Subungueais - Se origina da matriz (SINAL DE HUTCHISON)
Amelanóticos - 5%
Melanoma de Úvea
Mais comum do olho do adulto
Mucosos lentiginosos - Orais e Genitais
Raros
Relacionado com mutação do C-KIT
Pouca relação com exposição solar
Desmoplásicos
Mais agressivo
Verrucoso - Prognóstico ruim
Semelhante a Dermatose seborréico
Genética
BRAF muito relacionado a todos os tipos de Melanomas - 60-80%
Principalmente nos Melanomas relacionados a EXPOSIÇÃO SOLAR
Diagnóstico
Biópsia excisional
Deve retirar toda a expressura de pele
Classificação - Profundidade do comprometimento
Margem - 1-3mm
Sempre longitudinal em margem - Fechamento mais fácil e Secção de vasos linfáticos
Tronco e cabeça/pescoço - Paralelas as linhas de tensão
Evitar margens amplas
NÃO REALIZAR COMFECÇÃO DE RETALHOS - Compromete avaliação de linfonodo sentinela
Não realizar ESCARIFICAÇÃO - Retira material somente superficial
Biópsia incisional
Lesões extensas ou localizadas em plantas, palmas, dedos, face e orelha
Não promove disseminação ou metástase
Classificação
Clarck - Relacionado ao acometimento das camadas da pele
Relacionado a retirada de linfonodos sentinela
Breslow - Quantifica em milímetros o acometimento
Utilizado para microestadiamento (Estadio T)
Microsatelitose - Comprometimento de vários linfonódos satélites
Comprometimento de vasos linfáticos
Estadiamento
T
1A
Sempre que utilizar B - Ulceração
N
Sempre que utilizar C - Microsatelitose
Acometimento de vasos linfáticos
M - Dependente o órgão acometido
1a - Metástase de pele
1b - Pulmão
1c - Víscera sem SNC
1d - SNC
Margem de tratamento
In situs - 0,5-1cm de margem
<1mm - 1cm de margem
1-2mm - 1-2cm de margem
>2mm - 2cm de margem
Pesquisa de linfonodo sentinela
Grande avanço de tratamento
Critérios
Melanoma >0,8mm
Melanoma <0,8mm - Se fator de risco
Elevado índice mitótico - >2 mitoses por M2
Idade precoce
Ulceração
Invasão linfovascular
LS - Primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática
Melanoma - Alta avidez pelo sistema linfático
SE LINFONODO PALPAVEL - Indicação primaria de LINFADENECTOMIA
Procedimento
Linfocintilografia - Indica linfonodo sentinela
Marcação com Azul patente - Intra-operatório
Linfonodo quente e Corado de azul - Excisionado e Estudado
Se positivo - Linfadenectomia
Micrometástase - >2mm
Células isoladas - <2mm
Países desenvolvidos - Tratamento com imunoterapia
No brasil - Liberado somente após comprovação de metástase
Linfadenectomia
Comprometimento visível de linfonodo - Linfonodomegalia
Estudo de linfonodo - Positivo
Linfadenectomia aumentada - Se ilíaca ou inguinal
Estende para a região obturadora - Se acometer mais de 3 linfonodos ou o ultimo linfonodo da cadeia inguinal (LINFONODO DE CLOQUET)
Áreas de drenagem ambígua
Cabeça, Tronco e Sacral
Mais beníficios com a avaliação por linfocinfilografia
Ressecção de metástese
Benefícios - Se ressecáveis e estáveis
Em destaque - Cerebral
Radioterapia
Casos de disseminação linfático
Melanoma - RADIORESISTENTE
Resposta na disseminação linfática
Indicações
Linfonodos parotídios
Linfonodos cervicais - >2
Linfonodos inguinais - >3
Linfonodos axilares - >2
linfonodos inressecáveis
Metástase cerebral - Rádio cirurgia
Microsatelitóse
PALEATIVO
Tratamento locorregional
Quimioterapico - 6-10X a dose habitual
Limitado ao membro
Reduz efeitos sistêmicos
Proteção da imunidade natural
Perfusão completa dos tecidos
Usado com hipertermia local
Heparinização
Limitações
Logística compleza
Necessita de transfusão sanguinea
Necessita de bom performace status
Complicações - Escala de Wieberdink
GRAU 1 - Sem evidências de alteração
GRAU 2 - Eritema ou Edema leve
GRAU 3 - Eritema ou edema considerável com bolhas e Déficit motor LEVE
GRAU 4 - Epidermólise extensa, dano severo aos tecidos profundos e déficit motor permanente. Síndrome compartimental
Grau 5 - Dano tecidual severo. Necessita de amputação
Tratamentos extras
Imunoterapia
ANTI-PD1 - PD1 Bloqueia os T cell NK
ANTI-CTLA4 - CTLA4 é imunossupresor
Drogas alvo - Corpo encontra outra via de mutação
BRAF - Codon V600
Duplo bloqueio - Melhores resultados
Mais caro
Agente citocóxicos
Nivolumab e Ipilimumab - 50% de sucesso
Difícil tolerância - Mas mantem resultado mesmo após interrupção
OBSERVAÇÃO
Linfadenectomia - Não altera sobrevida
Se linfonodo + - Micrometástase/Metastase PRESUMIDA
Países desenvolvidos - Imunoterapia adjuvante
Tratar a doença como um todo
Brasil - Linfadenectomia
Tratar localmente a doença
Liberação de Imunoterapia - Mediante a comprovação de metástase