Abdome agudo

• Os 5 tipos de abdome agudo

  • Inflamatório

  • Obstrutivo

  • Perfurativo

  • Vascular

  • Hemorrágico

• Pontos chave da anamnese

  • Em mulheres pedir beta HCG

  • Em mulheres, quando dor em fossa ilíaca direita, levantar alem de apendicite, hipóteses de causas ginecológicas

  • Pensar em neoplasia como diagnostico diferencial de idosos

  • Perguntar todas as característica da dor: tempo, inicio, duração, migração, tipo, fatores associados (posição, relação com alimentação)

  • Hábito intestinal: constipação, diarreia, secreção e sangue

  • Comorbidades, uso de drogas, cirurgias previas e uso de medicamentos

• Pontos chave do exame físico

  • Inspeção: assimetria, presença de massas, presença de hematoma

  • Ausculta: peristalse aumentada (obstrução), sem murmúrio (obstrução avançada), aumentado (JECA), sopros (aneurisma de aorta)

  • Percussão: hipertimpanico (obstrução / perfuração), maciço (massa ou liquido)

  • Palpação
    • Blumberg: descompressão brusca = peritonite
    • Rovsing:
    • Murphy:
    • Giordano: dor lombar

  • Toque retal: indicado na suspeita de abdome agudo obstrutivo e hemorragia digestiva baixa. Avaliar presenca de massa palpável. Sem fezes na ampola pensar em obstrução mais alta

• Exames complementares

  • Hemograma, eletrólitos, amilase, lipase, EAS, BETA HCG na mulher, função renal e hepática, urocultura na suspeita de pielonefrite

  • ECG em epigastralgia, principalmente em pacientes idosos e mulheres

  • Raio-x de torax quando sintomas gripais associados, epigastralgia também pode ser sintoma de pneumonia. Avaliar cúpulas diafragmaticas pensando em pneumoperitônio

  • Raio-x de abdome em 3 incidências = avaliar ponto de stop e distensão de alças intestinais. Se nao tiver ar na ampola retal na incidência em decúbito, pensar em obstrução intestinal

  • USG: bom para avaliar abdome agudo e hemorrágico, pois avalia órgãos sólidos. Não é tão útil para abdome obstrutivo e perfurativo, devido a presença de ar

  • Tomografia: padrão ouro para diagnostico, não realizar no paciente instavel

  • No abdome agudo hemorrágico com suspeita de aneurisma de aorta = realizar angio Tc ou USG

Abdome agudo inflamatório

• Apendicite

  • Principal causa de abd agudo inflamatório

  • Mais comum em crianças e adultos jovens

  • Sintomas progressivos com dor abdominal periumbulical difusa que evolui para dor em fossa ilíaca direita. Apresentando sintomas associados de anorexia, hiporexia, febre, náusea e vomito

  • Exame físico
    • Posição antalgica: flexão da perna direita
    • RHA diminuídos
    • Plastrão palpável em abdome em casos complicados com abscesso
    • Blumberg positivo em descompressão da fossa ilíaca direita
    • Rovsing: dor na fossa ilíaca direita quando comprime a fossa ilíaca esquerda
    • Punho percussão do calcâneo (mais comum em crianças)

  • Na pratica: paciente com dor abdominal difusa ou dor localizado em fossa ilíaca direita com febre, quadro pode ter se iniciado há alguns dias. Na maioria dos casos nao tem os sinais semiológicos, na criança o punho percussão é comum (ou a criança nao consegue pular / andar)

  • Idoso pode nao ter caso característico, as vezes a dor é mais arrastada, mas esse diagnostico nao é tão comum nessa idade

  • Pode ser diagnostico diferencial de infarto (lembrar do equivalente anginoso), realizar ECG nos pacientes mais velhos

  • Gestante: o apêndice pode estar deslocado para hipocôndrio direito

  • Se sintomas com duração maior de 48h pensar em complicações como perfuração

  • Critérios de Alvarado para diagnostico clinico

  

  • Exames de imagem
    • USG: aumento do diâmetro do apêndice
    • TC: padrão ouro, borramento da gordura adjacente, espessamento da parede do apêndice, pode ter liquido livre na cavidade devido a inflamação

  • Exames laboratoriais: PCR aumentado, leucocitose, pode ter desvio a esquerda

  • Conduta:
    • Jejum
    • Hidratação
    • Analgesia (dipirona de horário EV)
    • Antieméticos (escopolamina ou metoclopramida)
    • Antibiótico para cobrir gram negativo e anaeróbico: ciprofloxacino + metronidazol ou ceftriaxona + metro
    • Indicar cirurgia

• Colecistite aguda

  • Clínica: dor em cólica no hipocôndrio direito, que piora após alimentação, com vômitos associados, sudorese, pode irradiar para ombro direito pela inflamação do diafragma, febre, hiporexia

  • Nos casos de coledocolitiase = icterícia associada, elevação de bilirrubina e enzimas canaliculares

  • Exame físico
    • Dor a palpação de quadrando superior direito
    • Sinal de Muprhy: pausa na inspiração durante a palpação

  • Exames complementares: hemograma, TGO, TGP, FA, GGT, eletrólitos, BT, BI, BD, amilase e lipase e função renal

  • Sinais de colangite
    • Infecção da via biliar principalmente devido a impactação do calculo proporcionando translocacao bacteriana
    • Tríade de Charcot: icterícia + dor abdominal + febre com calafrios
    • Pentade de Reynolds: icterícia + dor abdominal + febre com calafrios + hipotensão + confusão mental (colangite grave)

  • Exame de imagem
    • USG: melhor exame, espessamento da parede da vesícula, duplo sinal da parede (edema), calculo impactado com presença de sombra acústica
    • TC abdome: melhor para diagnostico de complicações como abscesso e colecistite enfisematosa

  • Conduta
    • Jejum
    • Hidratação
    • Analgesia
    • Antiespasmódicos busconas (escopolamina)
    • Antiemético, antitérmico e IBP
    • Antibiótico (cirurgia contaminada)
      • Ceftriaxona nas nao complicadas
      • Ceftriaxona + metronidazol em pacientes idosos, imunocomprometidos e nos casos com complicações
    • Indicar cirurgia

  • Colangite: realizar colangioRNM (consegue ver melhor a via biliar) se calculo impactado fazer CPRE e programar a colecistectomia para a mesma internação

• Pancreatite aguda

Abdome agudo obstrutivo

• Níveis de obstrução

  • Alta: delgado

  • Baixa: