Choque

• Qual a definicao de choque

  • hipoxia tecidual e orgânica

  • Pode levar a falência de múltiplos órgãos e morte

• Qual o mecanismo fisiopatológico do choque

  • diferença entre oferta e demanda de O2

  • Disfunção de O2 no pulmão

  • Disfunção mitocondrial de oferta de oxigênio

  • Órgãos com menor densidade capilar sao os primeiros a sofrerem as consequências do choque

  • Existe inicialmente uma tentativa de compensação clinica, porem a disfunção orgânica leva a uma exacerbação da resposta inflamatória ao choque, gerando mais disfunção orgânica

  

• Quais são os critérios clínicos para diagnostico do choque

  Avaliação da perfusão tecidual por meio:

  1- pressão arterial media

  2- débito urinário (menor que 0,5ml/kg/h)

  3- nível de consciência

  4- tempo de enchimento capilar

  5- perfusão da pele / presença de livedo (pele fria e pegajosa, palidez)

  6- cianose

  7- lactato sérico (medida indireta de acidose)

  8- pH e diferença de bases

  9- saturação de oxigênio

  10- hipotensão (pela medida da PAS < 90 ou da PAM < 70 associado a taquicardia)

• Critérios para o estabelecimento de choque

  • aparência ruim (pele)

  • Alteracao mental

  • Hipotensão maior que 30 min

  • Taquicardia > 100

  • Frequência respiratória > 20

  • Débito urinário diminuído

  • Lactato > 4 mol/L ou > 32mg/do

  • Excesso de bases < -4 mEq/L

• Choque hipovolêmico

  • causado pela diminuição do volume intravascular, pode ser por causas hemorrágicas ou por perda de liquido (gastrointestinal, renal e queimaduras)

  • O mais comum é o hemorrágico causado pelo trauma (taquicardia é um sinal mais precoce que hipotensão)

  • Aumento da resistência vascular periférica (extremidade cardíaca) e diminuição do débito cardíaco

• Choque cardiogênico

  • falencia da bomba cardíaca diminuindo o debito cardíaco. Extremidades mal perfundidas com diminuição do DC e aumento da RVS (pode chegar normotenso ou hipertenso, nao é um bom parâmetro diagnostico em pacientes cardiopatas). Observar estase julgar e congestão pulmonar, alem de histórico de cardiopatia

  • Causa: IAM, arritmias, insuficiência valvar grave, IC descompensada, tamponamento cardíaco

• Choque distributivo

  • vasodilatação periférica grave com queda da resistência vascular sistêmica

  • “Choque quente” - diminuição da RVS com vasodilatação, aumento do debito cardíaco, periferia com mais sangue (fase inicial)

  • Grande queimado pela perda de fluido (entra também no hipovolêmico)

  • Grandes inflamações: pos PCR e pancreatite

  • séptico: devido a infecção, o choque séptico é uma sepse que não responde a reposição volemica, necessitando de drogas vasopressoras. Caracteriza-se por lactato elevado

  • Choque neurogênico: geralmente ocorre nos traumas nos quais há comprometimento da coluna (raquimedular). Ocorre perda da aferencia autonômicas, com diminuição do tônus vagal e da resistência vascular periférica. Hipotensão + bradicardia (disautonomia)

  • Choque anafilático: degranulacao dos mastócito que causa uma vasodilatação periférica junto com obstrução de via aérea. Alergênico + instalação súbita

  • Choque endócrino: tireotoxicose (IC de alto debito), hipovolemia mediana pela deficiência de aldosterona

  • Choque por intoxicação por cianeto ou monóxido de carbono, impede a perfusão tecidual a nível da hemoglobina

• Choque obstrutivo

  • causas extra-cardíacas

  • Causas vasculares: insuficiência ventricular direita por TEP (taquis, dessaturacao, procurar sinais de TVP) ou IAM de VD, tamponamento cardíaco (trauma, uremia, infecção - colaba primeiro o lado direito)

  • Mecanica: pneumotórax hipertensivo (trauma ou IOT com aumento de pressão para ventilar), tamponamento cardíaco (tríade de Beck - hipotensão, hipofonese e turgência de jugular), pericardite constritiva e cardiomiopatia restritiva

• Fluxograma de diagnostico do choque

  

• Tratamento

  • reposição volemica com SF ou ringer

  • Droga vasoativa

  • Tratar a causa base

  

  

Manejo inicial: ABCDE, acesso venoso e reposição volêmica quando indicada.

• Fluxograma do tratamento das causas bases dos tipos de choque

  

  

  

• Critérios diagnósticos de sepse

  • histórico de infecção com piora aguda

  • Definição: infecção com disfunção de sistema orgânico de forma progressiva, reconhecer o primeiro sistema comprometido

  • Como reconhecer a sepse no pronto socorro: SEPSIS - 2 (4 de 2 critérios) muito sensível e pouco especifico
    • FC > 90
    • FR > 20
    • Leucocitose com desvio + neutrofiia
    • Temperatura

  • SEPSIS - 3, mais especifico
    • Q-SOFA (2/3 variáveis)
    • Nível de consciência
    • FR > 22 (acidose/hiperventilação)
    • PAS < 100 mmHg

  • Neurológico: rebaixamento

  • Respiratório: taquipneia

  • Cardiovascular: taquicardia

  • Hemodinâmico: sudorese, pele fria, livedo reticular, aumento do tempo de enchimento capilar

  • Renal: diurese menor que 0,5ml/kg/h

  • Hepático: aumento de bilirrubina (sinal mais tardio)

Sepse: disfunção orgânica causada por resposta desregulada à infecção; usar SOFA ou qSOFA para avaliação de gravidade.

• Critérios diagnósticos de choque séptico

  • choque séptico: hipotensão refrataria a volume + lactato elevado 18mg/dl ou 2ml/mol

  • Necessidade de DVA

  • Tempo de enchimento capilar elevado

  • Foco pulmonar mais comum em paciente da comunidade

  • Lembrar de foco urinário, intestinal e partes moles

  • Foco sanguíneo em pacientes internados com dispositivos de longa data e em pacientes em dialise

• Como manejar um choque séptico

  • Monitorizar + acesso + oxigênio se necessário (desconforto respiratório) + passagem de SVD para quantificar diurese

  • Avaliar necessidade de reposição volemica e avaliar resposta
    • Expansão volemica 30ml/kg
    • Sinais de hipervolemia ou IC: diminuir a quantidade de volume

  • Protocolo q-SOFA como critérios diagnósticos

  • Pesquisar foco infeccioso

  • Avaliar comorbidades + alergias + MEU

  • Solicitar exames: hemograma com plaqueta, coagulograma, gaso arterial com lactato, função renal, eletrólitos, função hepática, hemocultura e exames direcionados ao foco infeccioso (EAS, raio-x de tórax, raio-x de abdome agudo)

  • Após cultura iniciar antibiótico
    • Foco pulmonar: Ceftriaxona 2g + azitro/claritromicina (levofloxacino em alergias)
    • ITU: Ceftriaxona
    • Cateter: oxa + vanco
    • Celulite: oxa (cobrir aureus)

  • SF (risco de acidose metabólica hipercloremica) pode ser usado no lugar do RL

  • Após reavaliação, manteve hipotensão = choque séptico
    • contraindicar nova expansão
    • Entrar com DVA
    • Iniciar nora em AVP
    • Solicitar passagem de CVC
    • Nora de 0,3 ml/kg/min, após essa dose associar vasopressina

  • Hidrocortisona: pode ser usada no choque refratário devido a uma insuficiência adrenal relativa. 100mg em bolus ou 50mg 6/6h

Iniciar antibiótico o mais precocemente possível e ressuscitação volêmica inicial com cristaloides.

• Drogas vasoativas

  • todas as drogas devem ser feitas em bomba de infusão

  • Diluídas em SF ou SG5%

  • Uso por acesso venoso central, altas doses de nipride, tridi e dobuta tem que passar CVC por isso de perda do acesso

  • Noradrenalina
    • Receptores alfa
    • Paciente hipotensão pelo efeito vasopressor
    • Escolha para pacientes hipervolemicos
    • 4 ou 8 ampolas diluídas em 250 de SF
    • Velocidade de infusão: 1 ml/hr = 1 a 2 mcg/min (dividir pelo peso do paciente para ter a dose em mcg)
    • Iniciar com 5ml/h no paciente de 70kg
    • Sem dose máxima

  • Adrenalina:
    • Receptor alfa = vasopressor
    • Receptor beta = inotropico (melhora a contração ventricular, melhorando o DC) e cronotropico (melhora da FC)
    • Usada na PCR, pré-PCR, bradicardia com hipotensão e anafilaxia
    • Bolus em situação de anafilaxia ou PCR (situações de urgência sem acesso pronto)
    • Diluição 6 amp + 100 ml de SF
    • Velocidade de infusão = 1ml/h = 1mcg/min
    • Bomba de infusão

  • Vasopressina:
    • Efeito puramente vasopressor
    • 1 amp (20UI) + 100 ml SF
    • 3 ml/h = 0,001 UI/min (dose máxima de 0,06UI/min)
    • Droga de escolha no choque distributivo, associar com nora (nora > 0,3)

  • Dobutamina:
    • Receptor beta
    • Inotropico e cronotropico +
    • Efeito vasodilatador discreto em baixas doses
    • Droga de escolha do choque cardiogênico
    • 4 amp + 170ml de SF
    • 1ml/h = 1mcg/kg/min
    • Dose inicial de 2,5/20mg/kg/min
    • Droga que causa taquicardia, por isso nao tem beneficio acima da dose limite

  • Nitroglicerina - tridil
    • Vasodilatador endovenoso, dilatação coronariana
    • 1 amp = 250ml de S
    • Dose de 0,5-10mcg/kg/min
    • Uso principal: antianginoso

  • Nitroprussiato - nipride
    • Vasodilatador arterial
    • Controle de PA = emergências hipertensivas por ser fácil de titular (nao começar com dose alta, aumentar de acordo com a resposta do paciente)
    • 1 amp + 250 ml de SF
    • 10 ml/h = 0,5mcg/kg/min
    • Dose 0,5-10mcg/kg/min

• FLASH CARDS

  • quais os 3 critérios do q-SOFA: rebaixamento do nível de consciência, FR > 22 e PAS < 100

  • ATB de escolha para foco pulmonar

  • Valor de lactato para choque séptico

  • Quais os efeitos de cada droga