Trombose venosa profunda

Curso plano de emergencia + manual do residente de clinica medica

• Conceitos básicos

  • TVP proximal - acima das veias poplíteas, tem mais risco de se transformar em um TEP

  • TVP distal - melhor prognostico, abaixo da poplítea

• Fatores de risco associados

  • Idade (maior fator de risco)

  • Neoplasia

  • Cirurgia previa, principalmente ortopédica

  • Internação

  • Imobilização (viagens maiores de 6h aumentam o risco)

  • Gestação e puerpério

  • Antecedente de TVP

  • Outros: ACO, trombofilia, grande cirurgia, acesso central, trauma, SAAF, reposição hormonal e obesidade

• Clínica + critérios de Wells TVP

  • Dor (espontânea e a palpacao) + edema depressivel unilateral

  • Sinal de Homans: dor ao esticar o pé

  • Sinais inflamatórios de calor e rubor

  • Diferença de diâmetro nas panturrilhas

  • Critério de Wells estima o risco de ser uma TVP (a cada diagnostico diferencial possível, retira-se -2 pontos)

  

  

• Escore de Wells TEP

  

• Sintomas de TVP

  • Empastamento de panturrilha

  • Assimetria dos membros

  • Eritema

  • Dor no trajeto venoso

• Sintomas de TEP

  • Dispneia súbita

  • Taquipneia

  • Taquicardia

  • Dor torácica

• Exames uteis no TEP

  • raio-x de torax para excluir outras causas como derrame pleural e atelectasia

  • ECG: pode ter sobrecarga de VD, bloqueio do ramo direito e o padrão S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3)

  

  • ECO: pode mostrar disfunção de VD e ajudar nos diagnósticos diferenciais de tamponamento e disfunção valvar aguda

• Diagnóstico diferencial

  • Celulite

  • Tromboflebite superficial

  • Alterações osteoarticulares

  • Câimbras

  • Ruptura muscular ou de tendão

  • Alterações linfáticas

  • Cisto de Baker

• Conduta

  

  • Avaliar o risco de Wells

  • D dimero muito sensível = se altera muito fácil, então se ele estiver negativo, pode descartar TVP, mas se vier positivo não confirma, então pedir USG Doppler venoso

  • Intermediário = pedir d dimero

  • Alto = pedir Doppler venoso

  • USG = descarta ou confirma, mas em questão de SUS não da tempo de pedir USG para depois começar a tratar

  • Todo exame muito sensível serve para descartar uma doença e nao confirmar

  • Situações que aumentam d-dimero: neoplasia, cirurgia, sangramento, DAC, SCA, IRA, DRC, queimadura, ascite

  • Para avaliar TEP os exames disponíveis sao: angio TC ou arteriografia convencional

  • Quando a probabilidade de TEP ser baixa, avaliar pedir dimero-d, caso venha negativo,TEP estará excluido, se vier elevado, prosseguir com angio TC. Já para a alta probabilidade de TEP, pedir a AngioTC diretamente

• Diferenciação da TVP

  • Distais (abaixo da poplitea, na panturrilha), geralmente está associada com casos transitórios de hospitalização e imobilização, tem menor chance de complicação

  • Proximais (acima da poplitea), tem mais chance de complicar com TEP

• Síndrome pós trombótica

  • Ocorre sensação de peso, dor, edema, caibras, pruridos, veias varicosas e alteração da coloração do membro afetado em até dois anos após a TVP

  • A prevenção dessa síndrome ocorre com a anticoagulação adequada no momento do diagnostico da TVP aguda

• Tratamento TVP e TEP

  • Deve ser iniciado anticoagulação, exceto em casos de risco aumentado de sangramento

  • O tratamento para TEP pode ser iniciado quando alta suspeita, antes da confirmação diagnostica

  • Heparina de baixo peso molecular EV

  • Varfarina (RNI 2-3 por dois dias consecutivos)

  • Retirar heparina após o controle do RNI

  • Rivaroxabana - xarelto , apixabana, dabigatrana podem ser usados como primeira linha inicial, sem a necessidade de usar varfarina + heparina anteriormente

  • Em pacientes instáveis ou renais crônicos, preferência para heparina nao fracionada devido a possibilidade da realização de trombólise

  • Na gestação o tratamento é feito com heparina
    • RIVAROXABANA 15mg 2x ao dia por 21 dias, seguido de 20mg 1x ao dia por 3 meses - tomar com alimentação