Hipotireoidismo

• Definição

  • Baixa produção dos hormônios tireoidianos podendo ser:
    • Primário: problema na glândula (tireoide)
    • Secundário: diminuição de TSH (hipófise)
    • Terciário: diminuição de TRH (hipotálamo)

  • Causa mais comum: Hashimoto, doença autoimune contra a tireoide

• Sinais e sintomas

  • Sonolência, constipação intestinal, ganho de peso discreto, rouquidão, parestesia, pele seca, anemia, hipertensão arterial devido ao aumento da resistência vascular periferica, galactorreia, alteração da pele, distúrbios psiquiátricos

  • Pedir rastreio em pacientes que usam lítio e amiodarona

  • Mulheres em idade fértil que podem apresentar oligomenorreia e dificuldade de engravidar

  • Pode haver uma fase de sintomas de hipertireoidismo devido à destruição da glândula e liberação de grande quantidade de hormônios

  • Pode haver aumento discreto da glândula

• Diagnóstico

  • Hipotireoidismo: aumento do TSH com diminuição de T4

  • Hipo subclinico: aumento discreto do TSH (até 20) com T4 normal

  • Hipo central: diminuição do T4 e TSH sem alteração

  • Anticorpos: anti-TPO positivo e anti-tireoglobulina (anti-TgAb) positivo

  • Não é indicado dosar T3 para diagnóstico

  • Uma pessoa com anticorpos positivos pode apresentar-se com eutireoidismo, hipotireoidismo ou hipertireoidismo transitório (ocorre quando há destruição da glândula com liberação da grande quantidade de hormônios, depois evolui para hipo)

  • Anti-TPO positivo é o anticorpo que mais sugere evolução para hipotireoidismo

  • TSH com elevação fisiológica em idosos (sem anticorpos e sem T4 alterado) pode ser considerado uma proteção cardiovascular, então no idoso, tolera valores mais altos do TSH

• Medicamentos que podem levar a hipotireoidismo

  • Amiodarona

  • Lítio

• Tratamento no hipo declarado

  • Levotiroxina
    • Utilizar a mesma marca do medicamento
    • Ingerir em jejum 30 minutos antes da refeição com água
    • Evitar a ingestão de ferro, cálcio, suplementos, omeprazol simultânea ao medicamento
    • Para pacientes em uso de rifampicina, fenobarbital, fenitoína e carbamazepina - ajuste de dose

  • Doses
    • Hipo declarado iniciar com 1,6mcg/kg
    • Hipo subclinico 1,1 mcg/kg
    • A dose para eutireoidismo pode ser entre 0,5 e 1,6mcg por kg dia
    • A dose ideal é aquela que faz o TSH ficar dentro dos valores normais
    • Dosar TSH a cada 4-8 semanas no inicio do tratamento
    • Dose inicial para paciente sem doença aterosclerótica deve ser no mínimo de 50mcg por dia e para aqueles com doença de 12,5-25mcg
    • Quando o paciente tem angina, considerar dose máxima tolerável que não cause os sintomas de angina
    • Risco de dose alta que causa hipertireoidismo leve: angina e IAM em idosos, transtornos psiquiátricos afetivos e desmineralização óssea em mulheres na menopausa

  • Alvo do tratamento - valores de TSH
    • Menores de 60 anos 1 a 2,5
    • 60-70 anos 3 a 4
    • Maiores de 70 anos 4 a 6

Levotiroxina é a terapia de escolha.

• Tratamento no hipo subclinico

  • Consenso: tratamento de alteração persistente com TSH maior que 10 (maior chance de progressão da doença)

  • Em caso de TSH menor que 10, avaliar grupos:
    • Maiores de 65 anos = tratar
    • Anti-TPO positivo = tratar
    • Alterações no USG sugestivas de doença de Hashimoto = tratar
    • Elevação progressiva do TSH = tratar
    • Doença cardiovascular = tratar
    • Gestantes com TSH 8 = tratar

• Retirada do medicamento (caso especial)

  • Pacientes sem diagnostico claro de hipotireoidismo antes do inicio de tratamento, por exemplo, obesos, dislipidemia e hiposubclinico podem se beneficiar da diminuição da dose do medicamento

  • Alterar dose para metade em uso e dosar TSH e T4 livre entre 4-6 semanas, se não houver aumento do TSH, deve prosseguir com a retirada do hormônio

• Controle do tratamento

  • Após TSH normalizado, repetir anualmente a dosagem

  • No início do tratamento, dosar a cada 4-8 semanas para ajuste da dose ideal

  • Gestantes e mulheres que desejam engravidar, a dosagem deve controle deve ser feita em menor tempo

  • Pacientes cardiopatas o valor de TSH pode ser tolerado um pouco acima do valor de referencia com o objetivo de evitar a indução de um hipertireoidismo iatrogenico por excesso de medicamento

  • Sintomas podem desaparecer em até 6 meses após o início do tratamento

• Hipotireoidismo e gestação

  • Manter TSH < 2,5 no primeiro trimestre e < 3,5 no segundo e terceiro

  • Se paciente já em uso de levotiroxina, ajustar dose para que o TSH permaneça na faixa de normalidade (menor que 2,5) e o T4 também

  • Em caso de hipo subclinico sem uso de medicação, realizar dosagem hormonal, se TSH > 2,5 a terapia com medicamento deve ser iniciada

• Hipotireoidismo subclinico

  • Definição laboratorial, paciente sem sintomas, TSH aumentado com T4 normal

  • Excluir causas que aumentam o TSH: fase de recuperação de tireoidite subaguda, após radioterapia, recuperação da doença de graves, elevação fisiológica em idosos, insuficiência adrenal nao tratada

  • Recomenda-se repetir a dosagem hormonal em 2 meses junto com anti-TPO

  • Anti-TPO positivo correlaciona-se com evolução para hipo

  • Iniciar tratamento quando hipo subclinico persistente após 6 meses de acompanhamento:
    • TSH > 10 em qualquer idade
    • Mulheres com anti-TPO positivo ou alteração de USG que sugere evolução para Hashimoto
    • Idade < 65 anos TSH > 7 com doença cardiovascular
    • Gestantes