Doença inflamatória intestinal

• Apresentação clínica

  • Quadro geral das duas patologias: diarreia, tenesmo, muco, sangue, dor abdominal em cólica, perda ponderal, anemia e desidratação.

  • Não são limitadas ao intestino, apresentando manifestações sistêmicas

  • Geralmente existe uma historia familiar associada

  • Pioram com uso de AINE

  • Doença de Crohn piora com o cigarro e RCU geralmente piora se a pessoa parar de fumar

• Fatores de risco

  • Histórico familiar

  • ACO e AINE

  • Tabagismo

  Fator protetor: apendicectomia e amamentação

• Tabagismo

  • Doença de Crohn: piora com o cigarro

  • RCU: tabagismo como fator protetor

• Localização DC x RCU

  • DC: pega todo o TGI desde a boca até o anos, local mais comum sendo o íleo terminal

  • RCU: específico para reto e cólon

• Profundidade das lesões

  • RCU: superficial - mucosite

  • Crohn: ulceras profundas = transmural (não tem limites)

• Macroscopia

  • RCU: úlceras continuas que começam no reto

  • DC: não tem caminho linear, lesões salpicadas (pedra de calçamento)

• Microscopia

  • RCU: inflamação das criptas da mucosa intestinal - inespecífico

  • DC: granuloma não caseoso

• Diagnósticos diferenciais

  Doença celíaca, síndrome do intestino irritável, intolerância à lactose, parasitose intestinal, apendicite complicada, criptosporidiase e isosporidiase (DD para paciente imunocomprometido).

• Como fazer o diagnóstico

  • Sintomas clínicos como o tempo da diarreia, quantas evacuações por dia, presença de muco/sangue e sinais sistêmicos. Além disso é preciso fazer colonoscopia + biópsica para evidenciar lesões sugestivas de DII e afastar outros diagnósticos.

  • O diagnóstico leva em consideração a apresentação clínica + achados radiológicos (fistulas e estenoses) + biópsia do trato gastro intestinal

• Quais os tipos de abdome agudo

  • Obstrutivo: fecaloma, massa intestinal, vermes

  • Inflamatório: megacólon tóxico, apendicite

  • Isquêmico: trombo, hipovolemia, choque

  • Perfurativo: diverticulite, fistulas de alças intestinais

  • Infeccioso

• Quais exames laboratoriais e de imagem devem ser feitos

  • Laboratoriais: hemograma, leucograma, ureia, creatinina, eletrólitos, PCR e VHS, TGO, TGP, fosfatase alcalina, protoparasitológico de fezes com pesquisa de Clostridium, marcadores fecais (calprotectina e lactoferrina)

  • Avaliação nutricional: vitamina B12, ácido fólico, proteínas totais, albumina, zinco e perfil de ferro

  • Para pacientes que irão iniciar o tratamento com imunossupressores e imunobiológicos devem realizar: anti-HIV, sorologia para hepatites, PPD e raio-x de tórax para afastar lesão sugestiva de tuberculose

  • De imagem:
    • endoscopia e colonoscopia: avaliar padrão das lesões, avaliar o estadiamento da doença e coletar biópsia
    • Enterografia por RNM ou RC para avaliar complicações como fístulas, estenoses e abscesso
    • RNM de pelve, principalmente na suspeita de DC devido ao aparecimento de fístulas nessa região

• Quais são os marcadores sorológicos laboratoriais específicos

  • Anticorpo anti-Saccharomyciscereviriae ASCA mais presente da doença de Crohn

  • Anticorpo anti citoplasma de neutrófilo perinuclear p-ANCA mais presente nos casos de RCU

• Como diferenciar Crohn de Retocolite pela clínica

  • Doença de Crohn os sintomas são mais brandos, não possui sangue ou muco nas fezes, as evacuações não são explosivas. Possui mais manifestações em outros sistemas que a RCU. Tem envolvimento do anus com dor ou fistula

  • RCU há grande número de evacuações explosivas, cólica abdominal e presença de sangue e muco.

• Como diferenciar Crohn e Retocolite pelo anatomopatológico

  • Crohn: todo TGI é acometido, possui úlceras de aspecto aftoide e as lesões são contínuas, como pedra de calçamento, forma granuloma não caseoso e geralmente há lesões perianais

  • RCU: o acometimento ocorre no reto e no cólon, as úlceras são mais rasas e há pseudopólipos

• Complicações

  • RCU: colite e megacolon

  • DC: fistula em todo TGI, estenose intestinal, abscesso abdominal

• CA de cólon

  • RCU: aumenta mais a chance de desenvolver

  • DC: baixo risco se comparado a RCU

Doença de Crohn

• DC

  • Acomete todo o TGI (incluindo boca e anus)

  • Transmural (pega toda a parede)

  • Padrão salteado em pedra de calçamento

  • Localização mais comum no íleo distal e começo do cólon

  • Úlceras aftoides

  • Pode causar estenose com obstrução intestinal

  • Pode causar fistulas por ser transmural

  • Fissura perianal

  • Pode apresentar granuloma nao caseoso

  • ASCA

• Mau pronóstico

  • Pacientes jovens no momento do diagnóstico

  • Tabagismo

  • Presença de lesões anais complexas

  • Necessidade inicial de corticoides

  • Envolvimento extenso do intestino delgado

  • Lesões endoscoópicas graves

• Qual o local mais comum de acometimento da DC

  • Íleo proximal e ceco

• Tratamento para DC

  O tratamento pode começar com top down ou step up a depender de como o quadro se inicia.

  No step up:

  • Uso de corticoide sistêmico (predinisona) + azatioprina (imunomodulador) + ATB

  • Uso de imunobiológico, pode ser monoterapia ou associação

  • Depois manter o imunomodulador e retirar o corticoide

• Quais os sinais de gravidade da DC

  • Fístulas e estenoses

• Complicações do Crohn

  • Fistulas e estenoses

Retocolite ulcerativa

• RCU

  • Pega retocolon

  • Pega só a mucosa, causando erosões

  • Ascendente e continua

  • Poupa anus

  • Pancolite

  • Pega delgado quando tem ileite de refluxo com sd disabsortiva

  • Erosões com sangramentos

  • Perda das haustracoes devido a inflamação (edema)

  • Aparecimento de pseudopolipos

  • P-anca

• Mau prognóstico

  • Pacientes jovens no momento do diagnóstico

  • Envolvimento pancolonico

  • Atividade endoscópica intensa com úlceras graves

  • Necessidade de hospitalização

  • Hipoalbuminemia

  • PCR elevado

• Qual o local mais comum de acometimento da RCU

  • Cólon e reto

• Manifestações extraintestinais

  R resposta imune com febre e leucocitose

  C colangite esclerosante

  U uveíte

  E eritema nodoso e pioderma gangrenoso

  D dor articular - espondilite anquilosante

  C Cálculos renais e biliares

• Quais os fatores de mau prognóstico

  • Idade < 40 anos

  • Abrir o quadro com pancolite (acometimento > 100cm)

  • Uso de corticoide no início do tratamento

  • Fistulas perianais

  • Ulceras profundas

• Quais os sinais de gravidade para RCU

  • Megacólon tóxico (dissociação com o peristaltismo que favorece a translocação bacteriana)

  • Abdome agudo

  • Sinais de choque: rebaixamento do nível de consciência, sepse e diminuição da diurese. Ligado ao megacólon

  • CEP (colangite esclerosante primária)

• Tratamento para RCU

  • Casos leves: começar com derivados do 5ASA por uso tópico ou sistêmico, ATB quando necessário (cipro + metro ou amoxi + clavu) e corticóide

  • Casos moderados: 5ASA oral (mesalazina) + corticóde (predinisona) + imunomodulador (azatiprina ou metrotrexate)

  • Casos graves: imunobiológico + todos os outros juntos

  • Depois manter imunomodulador + 5ASA

• Complicações da RCU

  • Megacólon tóxico

Considerações gerais

• Sinais de megacólon tóxico e como tratar

  • Dor abdominal, massa palpável, irritação peritoneal, febre e sinais de sepse

  • Em casos nos quais o paciente está estável pode iniciar terapia com corticoide EV (hidrocortisona ou metilprednisona) e avaliar a resposta em 3-5 dias

  • Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, hidratação adequada, profilaxia para trombose com heparina, dieta VO e transfusão sanguínea quando necessária

  • Investigar infecção por Clostridium e citomegalovírus

  • Opção por cirurgia nos casos que não respondem a medicação ou paciente grave com risco de perfuração abdominal

• Quais são as indicações de uso de corticoide

  • Início de toda doença para indução da remissão clínica em atividade. É usado quando a doença está ativa e depois é substituído por imunomodulador ou 5-ASA na manutenção

  • Não estão indicados como terapia de manutenção, pois tem baixo índice de cicatrização da mucosa

• Quais são as indicações de uso dos aminossalicicatos

  • Mesalazina ou sulfassalazina

  • RCU casos leves e moderados na fase aguda ou de manutenção

  • Não atuam tão bem na doença de Crohn

  • Mesalazina: pode ser usada terapia VO nos casos moderados e combinada com supositórios, o uso combinado é mais efetivo

  • Sulfassalazina: pode ser usada tanto na fase aguda como na manutenção

• Quais são as indicações de uso dos imunossupressores

  • Exemplo: azatioprina e metotrexato

  • Quando abre o caso com pancolite um fulminante

  • Quando paciente tem critérios de mau prognóstico

  • Quando corticoide dependente ou refratário

  • Em substituição ao corticoide como terapia de manutenção

  • Azatioprina: início de ação lento após 2-3 semanas, indicado como droga de manutenção
    • Risco de linfoma, neoplasia renal e cancer de pele

  • Metotrexato: reservado a casos específicos de DC. O efeito de cicatrização da mucosa é menor quando se comparado a azatioprina
    • Teratogenico, mielotoxico e hepatotóxico

• Quais são as indicações de uso dos imunobiológicos

  • Em casos graves que não controlam com os medicamentos acima

  • Mau prognóstico

  • Manifestações extraintestinais

  • Quando tem fistula e estenose na DC

  • Exemplos: infliximabe

• Quais antibióticos são prescritos na doença grave e fulminante

  • Metronidazol + ciprofloxacino / ceftriaxona

  • Amoxi + clavu

• Quais as possíveis evoluções do tratamento

  • Remissão: quando após o tratamento há regressão da inflamação no anatomopatológico

  • Recidiva: períodos de agudização

  • Dependente: quando não controla sem corticoide

  • Refratário: quando não controla com corticoide

• Qual profilaxia que deve ser feita antes de iniciar o uso de imunossupressores

  • Ivermectina para estrongilóides

  • Conferir cartão vacinal para: papilomavírus, varicela, influenza, pneumococo e hepatite B

  • Não realizar vacinas com vírus vivo ou atenuado após o início do tratamento

• Material consultado

  • Manual do residente de clinica médica USP terceira edição

  • Robins e Cotran Patologia

  • Aulas da faculdade