Demências
Definição
- Perda da capacidade cognitiva e da funcionalidade podendo ou não estar relacionada com alterações do comportamento (agressividade e hiper-sexualidade)
- A maior parte é insidiosa e progressiva, porém podem ocorrer lesões que causam demência aguda e estável
- Pré-demência ocorre antes dos 65 anos de idade
- Fatores de risco: idade > 65 anos, baixa escolaridade e baixa atividade intelectual durante a vida
- Acredita que atividades intelectuais funcionem como fator protetor
Diagnósticos diferenciais
Neurodegenerativa
- Alzheimer
- Frontotemporal: funções cognitivas preservadas no início, o que chama atenção são as alterações de comportamento (desinibição, aumento do apetite, erros de julgamento e impulsividade) com a evolução ocorre perda da função cognitiva. Início precoce. Exame de TC com atrofia focal do lobo frontal e temporal
- Demência da doença de Parkinson
Cerebrovascular
- Infarto em território cerebral único
- Múltiplos infartos por doença de pequenos vasos: apresenta deficit mais importante na função de executar tarefas, consegue evocar pensamentos, lembranças, consegue lembrar quando auxiliado. Início súbito, pode ter deficit focal associado - exames de neuroimagem são essenciais nesses casos
Casos potencialmente reversíveis
- Deficiência de vitamina B12: semelhante ao início da doença de Alzheimer
- Disfunção da tireoide
- Distúrbio hidroeletrolitico
- Infecções: principalmente sífilis em pacientes mais jovens com início do quadro de forma mais aguda, déficit focal, convulsão e alterações de comportamento
- Uso de medicações
Delirium: identificar e tratar a causa de base; evitar contenção física sempre que possível; haloperidol pode ser utilizado para agitação quando necessário.
Exames complementares
- Auxiliam no diagnostico diferencial para afastar causas estruturais ou potencialmente reversíveis
- Deve ser solicitado em toda suspeita
- Laboratoriais: hemograma, função renal, função hepática, sorologias, vitamina B 12, TSH, eletrólitos incluindo cálcio
Doença de Alzheimer
- Teste de memória: dificuldade leve ou moderada de aprendizado que progride até comprometimento das funções cognitivas
- Evolução lentamente progressiva
- TC de crânio: pode evidenciar atrofia cortical
- Fase leve: comprometimento da memória, dificuldade de memorizar, dificuldade de administrar dinheiro, em sair de casa sozinho, apatia e irritabilidade
- Fase moderada: não armazena novas informações, dificuldade de resolver problemas, precisa de auxilio em atividade básicas de autocuidado, precisa ser lembrado sobre coisas básicas, perda do poder de comunicação, não encontra palavras, pode ter insônia, sintomas psicóticos e agitação psicomotora
- Fase grave: dependência total para atividades diárias, incontinência urinaria e fecal, perda progressiva da marcha, perda da fala, complicações como perda de peso, disfagia, infecções, desidratação e Delirium
Como iniciar investigação
- Avaliar se existe sintomas de depressão e ansiedades associados
- Tempo de evolução
- Se ocorre dificuldade de atenção e linguagem - menor risco
- Se ocorre esquecimento de acontecimentos e conversas - maior risco
Testes cognitivos
Questionário para pacientes
- Miniexame do estado mental: baixa acurácia, inadequado para detecção de casos leves
- Normal acima de 25
- Perda cognitiva leve entre 21-24
- Perda moderada entre 10-20
- Grave menor que 9
- Avaliação cognitiva Montreal: está substituindo o Miniexame do estado mental por apresentar melhor acurácia - uma pontuação igual ou superior a 26 é considerada normal
Questionários para acompanhantes
- Questionário de atividades funcionais - Pfeffer: > 5 indica comprometimento
- Miniexame do estado mental: baixa acurácia, inadequado para detecção de casos leves
Como estabelecer um diagnóstico
- História de declínio cognitivo - ideal comparar dois testes / duas consultas e realizar questionário com acompanhante ou relato do acompanhante
- Déficit cognitivo demonstrado por teste objetivo
- Déficit que incapacita o paciente de realizar atividades básicas, necessitando de um cuidador
- Deve-se exclui Delirium, bipolaridade, depressão grave e esquizofrenia
Tratamento
- Donepezil
- Anticolinesterásico: inibe a enzima que degrada acetil colina na fenda sináptica
- Diminui a progressão do comprometimento funcional
- A dose deve ser aumentada a 4-6 semanas até atingir a dose máxima
- Pode ser usado para Alzheimer, demência da doença de Parkinson e demência vascular
- Memantina
- Uso na fase moderada a grave da doença
- Dose inicial de 5mg/dia e máxima de 10mg/dia
- Risperidona
- Indicada para abordagem de sintomas comportamentais (agressividade e sintomas psicóticos)
- Dose inicial 0,25mg e máxima 1mg
- Donepezil
Livro consultado
- Manual do Residente de Clínica Médica USP terceira edição