Amenorreia
Definição de amenorreia primária
- Menarca que não aconteceu até os 14 anos sem o desenvolvimento de características sexuais femininas secundárias
- Menarca que não aconteceu até os 14 anos com o desenvolvimento
Definição de amenorreia secundária
- Ausência de menstruação por três ciclos ou por 6 meses
3 características fundamentais para a ocorrência de menstruação
- funcionamento adequado do eixo HHO
- endométrio funcionante (recepção hormonal funcionanete)
- trato de saída do fluxo pérvio (útero e vagina)
Quais estruturas do ducto de Muller origina
- a genitália interna feminina: trompa de falopio, útero e 2/3 superiores da vagina
- pode ocorrer erros embriológicos com alterações da anatomia, tornando o fluxo não pérvio
- síndrome de turner X0 no qual não há desenvolvimento dos ductos de muller, só da genitália externa, então não há presença de ovários
- na ausência de testículos, o desenvolvimento é feminino, mesmo na ausência de ovários, pois o desenvolvimento feminino é independente de hormônios. Já o masculino depende da produção hormonal de hormônio antimulleriano, para regredir esse ducto, testosterona para o desenvolvimento dos ductos de wolff + genitália interna e a di-hidrotesto para desenvolvimento da genitália interna
Como ocorre o desenvolvimento do fenótipo feminino
- o gene SRY não está presente nos indivíduos XX, assim não ocorre supressão do desenvolvimento dos ductos mullerianos, então eles continuam seu desenvolvimento
Como são classificadas e onde se encontra o distúrbio
- Hipotalâmica
- Hipofisária
- Ovariana
- Uterina / vaginal
- Hipogonadismo hipogonadrotófico = distúrbio no hipotálamo / hipófise
- Hipogonadismo hipergonadrotófico = distúrbio nos ovários
- Eugonadismo = distúrbio no útero
Como a elevação do TSH influencia na amenorreia
- O TSH a conversão periférica de androstenediona em estrona, elevando os níveis desse hormônio de forma contínua, fazendo com que o LH esteja constantemente elevado, o que impede a ovulação
- Se liga aos lactotrofos hipofisários, estimulando a secreção de prolactina, o que potencializa a desregulação do eixco HHO
Como a prolactina influencia na amenorreia e qual medicamento usar na hiperprolactinemia
- A prolactina impede os pulsos de GnRH
- Dopamina = carbegolina
Passos para a investigação da amenorreia secundária
- primeiro: excluir gravidez
- segundo: exames inespecíficos - TSH e prolactina
- terceiro: teste da progesterona
- quarto: teste do estrógeno
- quinto: dosagem de FSH (diferenciar causa central de ovariana)
- sexto: teste do GNRH
Como funciona o teste da progesterona
- admnistração de metroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
- se menstruar o problema era a falta de progesterona
- se não menstruar pode ser outros hormônios (estrógeno, LH e FSH) ou anatômico
Como funciona o teste do estrógeno
- ACO por 1 ciclo ou 21 dias de estrógeno + 5 de progesterona
- se menstruar o problema era falta de estrógeno, exclusão de causa anatômica
- se não menstruar pode ser anatômico ou central
Como funciona a dosagem do FSH
- se FSH normal: problema ovariano, avaliar causa anatômica com exames de imagem
- se FSH alterado: pode ser hipotálamo ou hipófise
Como funciona o teste do GNRH
- administração de pulsos de GNRH
- se menstruar: o problema era no hipotálamo
- se não menstruar: o problema era na hipófise
Passos para a investigação de amenorreia primária
- com características sexuais: esperar até os 16 anos, provável causa anatômica (ausência do ducto de Muller, hímen imperfurado e septo vaginal transverso)
- sem características sexuais: quer dizer que o ovário não está funcionando, então dosar FSH e LH
- se LH e FSH alto: hipogonadismo hipergonadrotófico, pedir cariótipo (algo não está funcionando no ovário)
- se LH e FSH baixos: hipogonadismo hipogonadrotrófico, pedir teste do GNRH pq o problema é central
Quais são as etiologias de amenorreia hipotalâmica
Excesso de hormônios como: GH, TSH e ACTH podem inibir a secreção pulsátil do GnRH
- estresse
- dietas restritivas
- tumores
- síndrome de Kallmann: desordem genética na qual há um erro na migração das células olfatórias (anosmia) e das células produtoras de GnRH
- anticoncepcionais em altas doses ou injetáveis: supressão do eixo por até 6 meses após a suspensão do método
Quais as etiologias de amenorreia hipofisária
- tumores: adenoma (micro, macro, secretores e não secretores)
- síndrome de Sheehan: isquemia da glândula com pan-hipopituitarismo
- síndrome de Simmonds: semelhante a de Sheehan, mas que é decorrente de um trauma
- síndrome da sela vazia
Quais as etiologias de amenorreia ovariana
- Disgenesia ovariana (maior causa de amenorreia primária com infantilismo sexual) - síndrome de Turner: não ocorre o desenvolvimento da genitália interna
- Síndrome de Savage: ausência dos receptores ovarianos de gonadrotofinas, tem uma falência ovariana precoce
- Falência ovariana precoce: ocorre uma menopausa antes dos 40 anos, tem como causa: infecção, tumor ou radiação
Quais as etiologias de amenorreia utero-vaginal
- Deficiência de 5-alfa-redutase: essa enzima converse a testosterona em di-hidrotestosterona que é responsável pelo desenvolvimento da genitália externa. Assim, a genitália externa tem aspecto feminino ou ambíguo, enquanto que existe a presença de testículos no lugar dos ovários (pois existe o gene SRY que bloqueou o desenvolvimento do ducto mulleriano)
- Sd de Ashermann: lesão endometrial pós infecção ou trauma, histeroscopia diagnóstica ou terapêutica
- Sd de Roktansky: 46XX com útero ausente ou atrofiado, vagina curta que termina em fundo cego com ovário normal
- Sd Morris: dx com Rokstansky, genitália externa feminina e interna masculina, tem mama desenvolvida