Endometriose

• invasão do tecido endometrial em outras áreas que não são o útero, como ovário, ligamentos, fossa vesicouterina e retouterina

• o sangue regurgitado da menstruação, que contém células com propriedades endometriais de se desenvolverem, ao passar para outras estruturas acaba por se infiltrarem e por desenvolver o tecido endometrial no local

• alteração de células imunológicas, principalmente intestinais, que secretam fatores de crescimento para as células endometriais

• soma-se à teoria da menstruação retrógradas

• que a célula celômica (embrionária) se transformaria em tecido endometrial

• fatores exógenos externos poderiam contribuir com o desenvolvimento da doença

• após manipulação uterina, focos de endométrio podem se migrar e crescer em outros locais ou endometrioma umbilical após cesariana

• por achados de endometriomas em áreas longe do útero, como na pleura

• estrogênio, pois ele que viabiliza as alterações endometriais iniciadas pela progesterona

• história familiar de primeiro grau

• malformações uterinas

• menarca precoce

• ciclos menstruais curtos

• duração do fluxo menstrual aumentado

• estenose cervical

• baixo IMC

• gestação tardia

• nulipariadade

• etnia branca e asiática

• consumo exagerado de café e álcool

• implantes peritoneais superficiais e profundos, aderências e cistos ovarianos

• clínica: dismenorreia, dispareunia, mudança do ciclo menstrual, melhora com ACO, dor progressiva e intensa que não melhora ao uso de analgésico

• vermelhas: atividade inflamatória importante, lesão em chama de vela

• pretas: lesão inflamatória diminuída, lesão em queimadura de pólvora, podem se apresentar como nódulos escuros (café com leite) ou como um cisto com hemorragia antiga (comum nos ovários, aspecto de chocolate)

• brancas: lesões já cicatrizadas

• glândulas e estroma endometrial com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina

• ovário

• ligamento utero-sacro

• fundo do saco de douglas

• intestino: reto e ceco

• tuba uterina

• apêndice

• cisto endometrióde que possui no seu interior sangue envelhecido, por isso recebe o nome de conteúdo de chocolate

• comprometimento do retossigmóide, apêndice e delgado

• desonforto, distensão abdominal, constipação ou diarreia, náuseas e vômitos, dor em hipo ou mesogástro e apresenta sangramento (hematoquesia)

• dor em cólica de intensidade progressiva que acompanha o ciclo menstrual e não melhor com o uso de AINE (dismenorreia)

• infertilidade

• aumento do volume do sangramento (hipermenorreia)

• dispaneuria (profundidade pensar no acometimento do fundo do saco de douglas)

• dor pélvica crônica

• disúria cíclica

• hematúria

• retenção e obstrução urinária

• anormalidade da estrutura, impedindo tanto a ovulação adequada (comprometimento dos ovários e das trombas) e implantação do embrião

• sensibilidade localizada no fundo do saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros

• sensibilidade ao toque do fórnice posterior

• nódulos palpáveis e sensíveis no fundo de saco, ligamentos ou septo retovaginal

• dor à mobilização uterina

• sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante o período menstrual

• CA-125 marcador da progressão do tratamento

• USG transvaginal: visualização de endometriomas com consistência císticas, com ecos internos dispersos e paredes com foco ecogênico. Pode ser feita com enema intestinal para melhor visualização e para verificar se há lesões intestinais

• RNM: mapeamento da extensão da doença

• Videolaparoscopia com biópsia das lesões: padrão ouro para o diagnóstico. Ideal pois permite a visualização direta das lesões, bem como a realização do histopatológico

• DIP

• Síndrome do cólon irritável

• cistite intersticial

• adenomiose

• tumores ovarianos

• doença diverticular

• câncer de cólon

• ACO combinados de baixa dosagem, tomados de forma initerrupta

• AINES

• ablação das lesões

• remoção dos endometriomas

• histerectomia e ooferectomia (único modo de tratar a doença de forma definitiva)

• 25 anos cólica + fluxo menstrual intenso (mudança no padrão do ciclo menstrual após fazer pausa no uso de ACO)

• Dor em cólica intensa, iniciada há 10 meses, que respeitava o período do fluxo menstrual e melhora com o uso de anti-inflamatório

• Atualmente a dor continua intensa e se inicia 5 dias antes do começo do fluxo e termina 1 semana depois (5+8+7= 20 dias de dor no mês), sem fator de melhora

• Dispaurenia

• Mãe com os mesmos sintomas, atualmente em menopausa

• Menarca 13 anos, relação sexual aos 17 com uso de ACO por 7 anos, DUM há 15 dias

• Exame abdominal: palpação dolorosa na fossa ilíaca esquerda

• Utéro anteroversofletido, aumentado 2x, doloroso a mobilização (processo inflamatório a nível dos ligamentos), com mobilidade reduzida, presença de nódulo doloroso em região retrocervical de 1,5 cm, anexo esquerdo aumentado, de consistência cística, abaulando a parede vaginal lateral esquerda, anexo direito aparentemente livre

• Síndrome de dismenorreia primária: dor que começa quando os ciclos ovulatorios se iniciam, não é uma dor progressiva, restrita à fase menstrual do ciclo e melhora com o uso de AINES. O diagnóstico é clínico de exclusão, o exame físico está normal

• Síndrome de dismenorreia secundária: associada a alguma doença ginecológica. Diagnósticos diferenciais: endometriose, adenomioma, miomas, pólipos, anomalias congênitas, DIP aguda ou crônica e cistos ou tumores ovarianos

• Fluxo de 8 dias com fluxo aumentado e intervalos regulares = menorragia

• SUA: sangramento uterino anormal

• SUD: sangramento uterino disfuncional que ocorre na ausência de gravidez e de doença pélvica e que está relacionado a fatores endocrinológicos

• Adenomioma: presença de tecido endometrial (glândulas e estrôma) entre as fibras do miométrio

• Endometriose: presença de tecido endometrial (glândulas e estrôma) fora do tecido uterino

• Clínica: dismenorreia progressiva, dispareunia, dor pélvica crônica e infertilidade (dificuldade de implantação do embrião e aderências que impedem o movimento da tuba uterina)

• Conduta: USG, RNM e laparoscopia

• Tratamento: laparoscopia

Discussão com o Dr Miguel

• dismenorreia tem caráter familiar

• processo inflamatório de longa duração = fibrose dos tecidos = mobilidade reduzida

• anexo esquerdo aumentado de consistência cística

• sangramento excessivo: pedir hemograma para avaliar anemia crônica

• útero doloroso, poderia ser um processo inflamatório agudo = olhar leucócitos. Não mostram uma leucocitose = sugere dor crônica e não aguda

• nos processo agudos = processo infeccioso = DIP com febre, ao toque a vagina está quente e a mobilização é extremamente dolorosa, os dois anexos estão doloridos (apendicite só tem dor na fossa ilíaca direita), leucocitose com desvio à esquerda (bastonetes aumentados)

• fatores de coagulação

• CA-125 (tumores ovarianos e processos inflamatórios), alfa-feto proteína (CA de fígado) = marcadores de neoplasia, foi pedido pelo espessamento anexial e aumento uterino, CEA (colo retal)

• histeroscopia: tubo colocado na cavidade vaginal

• laparoscopia: tubo no abdome para avaliar a cavidade peritoneal, os órgãos genitais e intestino. Diagnóstico e tratamento

• adenomiose: útero aumentado, de consistência parecida com o de mola hidatiforme. cólicas menstruais intensas com aumento do sangramento. ACO reduz o tecido endometrial, diminuindo o sangramento e a dor (anti-inflamatório). Processos inflamatórios do útero produzem prostaglandinas que aumentam as cólicas. Comprovada por USG

• miomatose: geralmente não é doloroso, então sugere endometriose, útero endurecido com vários nódulos

• endometriose: migração do endométrio para outras cavidades, o que fala a favor é o ovário de consistência cística (endometrioma), aspecto de chocolate (sangue escuro). Confirmada com. Laparoscopia com biópsia é padrão outro para diagnóstico e pode ser usada como tratamento (remoção das lesões e cauterização dos pontos escurecidos)

• Tratamento - tentativa de reprodução: processo de cauterização das lesões (associação de progesterona em altas doses), mas a adenomiose uterina impediria essa gestação

• Tratamento ACO: atrofia endometrial, melhora o sangramento. Componente estrogênico pode piorar o quadro, então a primeira escolha é a progesterona em altas doses, o que leva a atrofia de vários focos endometriais

• Tratamento para pacientes de idade mais avançada: retirada do útero

• Análogo de GnRH: bloqueia FSH e LH e bloqueia a produção de estrogeno e progesterona, auxilia no tratamento clínico e numa futura cirurgia por reduzir o tamanho do útero