S.O.P.

• hiperandrogenismo clínico ou laboratorial (hirsutismo)

• cistos ovarianos múltiplos > 12 maior que 2-9 cm ou único grande ovário maior que 10cm

• amenorreia

• causa mais comum de hiperandrogenismo

• causa mais comum de infertilidade de causa ovulatória

• pode ser diagnóstico de 90% das mulheres com ciclos irregulares

• afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva

• defeito enzimático das células da granulosa que não produzem o receptor para FSH, assim a enzima aromatase não é produzida

• além de defeito enzimático da célula da TECA que irá produzir mais andrógenos

• ocorre maior conversão periférica de andrógenos em estrona, o que interfere na pulsatilidade hormonal, fazendo com que ocorra amenorreia

• o andrógeno causa alterações na pele como acne e hirsutismo

• aumenta a resistência periférica à insulina (independente do excesso de peso)

• diminui a produção de SHBG pelo fígado (o que aumenta a quantidade de testosterona livre)

• Compartimento hipotálamo-hipófise: ocorre alteração dos pulsos de GnRH pelo feedback constante da estrona periférica, aumento da secreção de LH em detrimento do FSH

• Compartimento ovariano: por não ter secreção adequada de FSH, os fólicos são recrutados, mas não sofrem o amadurecimento corretamente (não tem a seleção do folículo dominante), o que acarreta em um ovário com cistos por atresia desses folículos

• Compartimento periférico: resistência à insulina (menos SHBG e sinergismo com o LH ovariano), testosterona livre na periferia, produção de estrona desregula os pulsos de GnRH e inibem a secreção ovariana desse mesmo hormônio, além de estimular constantemente o endométrio, fazendo com que ele não se desenvolva

• altera os pulsos de secreção

• quanto mais tecido adiposo, maior é a conversão periférica de andrógenos

• potencializa os efeitos do LH nas células da TECA

• diminui a produção de SHBG

• hirsutismo

• acne

• amenorreia secundária

• ganho de peso

• dificuldade em engravidar

• dislipidemia

• circunferência abdominal > 88cm

• HDL< 50

• hipertrigliceridemia > 150

• glicemia em jejum > 110

• hipertensão arterial

• peso, IMC e circunferência abdominal

• pressão arterial

• na pele: acantose (diabetes), hirsutismo e acne

• THS

• prolactina

• testosterona total e livre

• sulfato de desidroepiandrosterona

• 17-hidroxiprogesterona

• diminuição de FSH, progesterona e SHBG

• aumento de prolactina, LH, androgenios e estrógeno

• USG abdominal ou transvaginal

• diagnóstico de exclusão

• duas manifestações clínicas fecham o diagnóstico: cistos ovarianos ou ovário aumentado, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e amenorreia

• diabetes precoce

• dificuldade para engravidar

• diabetes gestacional

• dislipidemia

• Risco cardiovascular aumentado

• anticoncepcional oral combinado: progesterona irá agir no endométrio e diminuir a produção de LH, enquanto o estrógeno irá aumentar a produção hepática de SHBG

• emagrecimento

• metformina ou glitazona

• Clomifeno para quem quer engravidar

Um quadro de irregularidade menstrual associado ao hiperandrogenismo clínico (inferido pela oleosidade da pele e aumento de pelos em face), é muito sugestivo da Síndrome de Ovários Policísticos (SOP). Por ser uma condição muito associada à Síndrome Metabólica (SM) e resistência insulínica, o IMC elevado reforça ainda mais a hipótese. Além das alterações no estilo de vida para abordar a SM, o tratamento de SOP inclui o uso de anticoncepcional hormonal combinados (ACO) para regular o ciclo menstrual e melhorar o quadro clínico de hiperandrogenismo. Para isso, priorizam-se ACO's que contenham em sua formulação progestágenos com menos propriedades androgênicas, sendo eles a drosperinona ou ciproterona, preferencialmente. Assim, já conseguimos excluir a alternativa B. A espironolactona pode ser indicada para melhora do hirsutismo, porém, não age sobre a irregularidade menstrual e, por isso, não constitui a conduta para o caso (letra A incorreta). Sua associação com progestágenos também não seria eficiente para regular o ciclo (alternativa E incorreta). Com esse raciocínio, restaram as letras C e D, o que aumenta a chance de acerto para 50%. O que as diferencia é a dosagem hormonal, e foi aí que a banca foi maldosa e dificultou muito a questão. Para tentar fugir da decoreba das posologias, um caminho era pensar que, atualmente, sabe-se que a dosagem de estrogênio maior que 0,035 mg ao dia aumenta o risco tromboembólico e que, por isso, cada vez menos utiliza-se ACO de alta dosagem (maior ou igual a 0,05mg/dia). Por isso, excluiríamos a letra C. Como falamos, essa não é uma questão para esquentar a cabeça. Mas aproveitando o tema "SOP", você sabe as alterações laboratoriais que ocorrem nessa síndrome? Isso as bancas adoraram, então aproveite para fixar: SHBG diminui, FSH está normal ou diminuído e o resto aumenta!