Anemia hemolítica adquirida

Anemia hemolítica autoimune (AHAI)

• Definição

  • Formação de autoanticorpos contra antígenos da superfície da membrana

  • 50% dos casos são secundários a neoplasias e infecções por EBV e micoplasma

  • Deve ser feito um rastreio infeccioso e neoplásico para esses pacientes

  • AHAI a quente: hemólise extravascular // IgG

  • AHAI a frio: hemólise intravascular // IgM

• Fisiopatologia

  • Ligação de autoanticorpos na superfície das hemácias que podem ser do tipo IgM ou IgG

  • Hemácias marcadas na superfície com IgG = são reconhecidas e destruídas no baco = hemólise extravascular = aumento do processo em temperaturas mais quentes = AHAI a quente

  • Hemácias marcadas por IgM = ativa sistema complemento = via alternativa cria um complexo de ataque a membrana = hemólise intravascular, ocorre predominantemente em temperaturas baixas = AHAI a frio. Relacionadas na maior parte com infecções

• Provas de hemólise e confirmação do diagnóstico

  • Aumento de BI, consumo de haptoglobina, aumento dos reticulócitos e DHL

  • Teste de Coombs direto
    • Soro de coombs: anticorpo de um soro controle que irá reconhecer se existe um anticorpo presente na hemácia
    • Se ele reconhecer esse anticorpo, acontecerá aglutinação da amostra
    • Avalia se tem anticorpo presente na hemácia do paciente

  • Teste de Coombs indireto:
    • O anticorpo não está ligados hemácia do paciente, mas sim, solto no plasma
    • Adiciona na mistura uma hemácia marcada com anticorpo
    • Se houver anticorpo no soro do paciente ele irá aglutinar na amostra
    • Avalia se tem anticorpo presente no soro do paciente

  • Coombs direto positivo = pode ser por anticorpos quentes IgG ou frios por IgM

  • C3D = exame positivo quando relacionado a IgM

  • Coombs direto negativo = pensar em outras causas de hemólise

  • Hemólise intravascular: hemoglobinemia, hemoglobuniria e hemossiderinuria. O que não acontece na extravascular

• Relacionada ao IgG

  • Anticorpo quente

  • Opsonizacao da hemácia (envolve ela em anticorpos para ser reconhecida no baço)

  • Hemólise extravascular

• Relacionada ao IgM

  • Anticorpo frio

  • Ativação do complemento

  • Hemólise intravascular

• Induzida por drogas

  • Mediada por autoanticorpos

  • Principais medicações: metildopa, penicilina, ceftriaxona, piperacilina e AINE

• Tratamento

  Mediados por IgM ou IgG

  • Primeira linha: corticoide 1-2mg/kg/dia

  • Segunda linha: rituximabe

  • Terceira linha: esplenectomia e azatioprina

Hemoglobinúria paroxística noturna

• Definição

  • Anemia hemolítica crônica e adquirida

  • Fisiopatologia: defeito na linhagem mieloide decorrente de uma mutação no gene PIGA

  • Esse gene codifica uma proteína da membrana que regulam o sistema complemento

  • Então o sistema complemento não reconhecem as hemácias como pertencentes ao corpo humano

• Sistema complemento

  • Via clássica: relacionada a presença de anticorpos

  • Via alternativa: relacionada a endotoxinas de bactérias - formação de um complexo de ataque a membrana

  • Via das lecitinas

• Gene PIGA

  • Esse gene produz enzimas chamadas de GPI (que estão na membrana na hemácia) que fazem a ancoragem de CD55 e CD59 que são elementos que impedem a ativação do complemento = fazem com que a célula seja reconhecida como self

  • O defeito do gene, gera defeito na proteína, que gera defeito no reconhecimento da célula como self = ativação do complemento pela via alternativa = formação de poros na membrana dessa célula com a destruição

• Hemólise

  • Intensa hemólise durante o dia com maior concentração de urina a noite, por isso maior evidencia de hemoglobinúria

• Complicações

  • Trombose

  • Anemia ferropriva

  • Risco de progressão para leucemia mieloide aguda

  • Infecções (devido a desregulação do sistema complemento)

• Pensar em HPN quando + exames complementares

  • Anemia relacionada a trombose + anemia ou leucopenia

  • Anemia hiperproliferativa + aumento do DHL + redução da haptoglobina + Coombs indireto negativo

  • Padrão ouro: citometria de fluxo - avaliar se a hemácia possui o cd55 e cd59

• Tratamento

  • Eculizumab: impedir a clivagem de C5 em C5a (uma das vias do complemento) para impedir a formação do complexo de ataque a membrana

  • Transplante de medula óssea - curativo - para pacientes que não respondem ao medicamento

  • Suporte de ácido fólico e sulfato ferroso

  • Não existe benefício do uso de corticoide