Anemia megaloblástica

• Definição e por que as células aumentam de tamanho

  • aumento do tamanho da hemácia devido à disfunção da formação do núcleo

  • assincronia entre a formação do núcleo e do citoplasma

  • ocorre devido à deficiência de B12 e folato

• O que é anemia macrocítica

  • é quando o VCM está aumentado

  • nem toda anemia macrocítica é uma anemia megaloblástica

• O que significa o termo megaloblastose

  • anormalidade morfológica dos núcleos das células progenitoras (precursores eritroides) da medula óssea

  • os megaloblástos são destruídos dentro da medula (controle de qualidade)

• Quando tempo dura as reservas de folato e de vitamina B12 (cobalamina)

  • folato: forma o MHTF doará um grupo metil com o auxílio da B12, sinais de deficiência após 4-5 meses do início da perda. Ele é absorvido no jejuno proximal

  • cobalamina: 15 anos caso não tenha deficiência de absorção e 3-6 anos caso tenha, ou seja, a deficiência está mais relacionada à síndromes de má absorção do que a deficiência de ingestão

• Quais as duas etiologias da anemia megaloblástica

  • deficiência de B12 ou de ácido fólico que podem ser secundárias a um processo desabsortivo

Principais causas: deficiência de vitamina B12 e deficiência de ácido fólico.

• Qual a função do folato e da B12 e qual substância estará aumentada na deficiência

  • o folato é convertido em MHTF e a vitamina B12 é responsável por participar como coenzima da reação de metilação da homocisteína para formar a metionina, transformando o MHTF em tetra hidro folato ou folato ativo

  • como B12 é coenzima, ela se comporta como fator limitante, ou seja, mesmo quando há muito folato, a produção pode ser ineficaz pela deficiência enzimática

  • na deficiência, a homocisteína estará aumentada

• Quadro neurológico da carência de B12 e reação enzimática não relacionada ao folato

  • síntese de ácidos graxos não fisiológicos que se incorporam aos lipídeos cerebrais

  • formação inadequada da bainha de mielina

• Causas da deficiência de ácido fólico

  • gestação

  • malignidade

  • consumo de álcool pela deficiência nutricional e por ele impedir a reciclagem entero-hepática de folato

  • hemodiálise

  • doença celíaca

• Causas da deficiência de B12

  • acloridia e gastrectomia parcial por impedirem a liberação da vitamina do alimento

  • anemia perniciosa, gastrectomia total e ausência do fator intrínseco

  • desordens do íleo terminal

• Manifestações clínicas da deficiência de B12

  • Hematológicas: fraqueza, cefaleia, palpitações e cansaço

  • Gastrointestinais: diarreia e perda ponderal

  • Neurológicas: parestesia, diminuição da sensibilidade, déficit cognitivo e demência

  • Anemia perniciosa: autoanticorpos que atacam as células do fundo gástrico impedindo a produção de fator intrínseco, fator de risco para adenocarcinoma gástrico

• Manifestações clínicas da deficiência de ácido fólico

  • semelhante a de B12 sem sintomas neurológicos, o quadro gastrointestinal pode ser mais exuberante

• Hemograma

  • VCM: aumentado até 140, quando está acima de 120 o diagnóstico é mais que provável

  • CHCM: está normal visto que a síntese de hemoglobina está normal

  • RDW: aumentado

• Sangue periférico

  • Achado quase patognomonico: hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos (seis ou mais lobos)

• Mielograma

  • aumento da célula em todos os tipos celulares

• Dosagem de B12, folato, ácido metilmalônico e homocisteina

  • B12 abaixo de 200 praticamente confirma o diagnóstico (200-900)

  • folato abaixo de 2 (2-20)

  • ácido metil malônico acima de 3000 (70-270)

  • hemocisteína 50-250 (5-14)

• Outros achados laboratoriais

  • LDH: está muito aumentado, cerca de 3.800U/mL, diferente da anemia hemolítica que os valores podem chegar até 580U/mL

  • Bilirrubina indireta: levemente aumentada

  • A diferença entre a anemia megaloblástica da anemia hemolítica macrocítica é que na primeira a contagem de reticulócitos está normal ou baixa (produção inificiente), enquanto na segunda está aumentada (tentativa de produção já que está ocorrendo destruição)

  • DD: pedir reticulócitos

• Fluxograma de exames para diagnóstico

  • B12 e ácido fólico, quando no limite da inferioridade prosseguir para o próximo passo

  • Dosagem de ácido metilmalônico (está aumentado na def de B12) e folato eritrocitário (quando está normal dentro do eritrócito é pq existe B12 para colocar esse folato lá dentro)

  • pode ocorrer uma falsa queda de B12 devido à deficiência de folato, por isso é preciso pedir a dosagem de ácido metilmalônico para confirmar se existe def de B12 concomitante

  • quando se confirma o diagnóstico de deficiência de B12 deve pesquisar sobre a possibilidade de anemia perniciosa por meio da dosagem do anticorpo antifator intrínseco

• Diagnósticos diferenciais da anemia macrocítica

  • mielodisplasias

  • anemia aplásica

  • anemia sideroblástica (forma secundária)

  • anemia da hepatopatia

  • alcoolismo

  • hipotireoidismo

  • anemia hemolítica grave

  • toxicidade medicamentosa

• Tratamento para a deficiência de B12

  • injeção intramuscular com 1000 unidades

  • 1 dose 1x ao dia por 7 dias

  • 1 dose 1x por semana por 4 semanas

  • 1 dose mensal pelo resto da vida

• Tratamento para deficiência de folato

  • 1-5mg/dia VO

• Resposta ao tratamento

  • pico reticulocitário entre 5-7 dias

  • começa a melhorar depois de 10 dias de reposição

  • regride após 2 meses de tratamento

• Complicações

  • hipocalemia devido ao consumo de potássio

• Prova terapêutica

  • diferenciação entre deficiência dupla ou simples sem realizar exames complexos

  • baixa doses de B12 = avaliar resposta, se não melhorar deve ser só deficiência de folato

• Profilaxia

  • cobalamina em vegetarianos

  • RN e lactentes filhos de mães com def de cobalamina

  • pacientes com disabsorção crônica

  • gestantes e pacientes com hemólise crônica podem receber reposição de folato