Anemias hipoproliferativas - investigação

• Como definir anemia

  • Gestante < 11

  • Mulher < 12

  • Homem < 13

• Como classificar a anemia

  • Pela contagem de reticulócitos: hipo ou hiperproliferativa

  • Pela avaliação do VCM: micro ou macrocitica
    • Micro: ferropriva, sideroblastica e talassemia
    • Normo: doença crônica
    • Macro: megaloblastica, medicamentos e sindrome mielodisplasica

• Sinais e sintomas

  • Depende da velocidade de instalação, geralmente são queixas inespecificas de cansaço, palidez, queda de cabelo

• Quando suspeitar de anemia microcitica

  • VCM diminuído

  • Hipocromia

  • História de sangramento GI, vaginal ou urinário maciço repetido

  • Dieta insatisfatória.

Anemia Ferropriva

• Conceitos gerais

  • Quantidade de ferro corporal 3-4g, sendo que a maior parte está dentro das hemácias e o restante armazenado nos macrofagos, no baço e no fígado

  • A ferritina pode ser um indicador dos estoques de ferro quando o paciente não está em vigência de outra doença crônica

• Ferritina

  • Pode estar elevada quando alguma doença crônica inflamatória e em problemas hepáticos em conjunto com a anemia por deficiência de ferro

  • Pode estar normal, não descartando a hipótese de anemia ferropriva, outros parâmetros devem ser avaliados. Nesses casos pedir ferro sérico e transferrina

  • Quando muito diminuída é diagnóstico

• Metabolismo do ferro

  • O ferro passa do lúmen intestinal para a corrente sanguínea por meio do transportador FERROPORTINA (como se fosse uma porta que permite a passagem do ferro)

  • A ferroportina é regulada pela HEPCIDINA, produzida no fígado. Ela é responsável por iniciar a atuação da ferroportina e assim impedir que o ferro entre na corrente sanguínea. Ocorre quando excesso de ferro ou em doenças crônicas / inflamação / infecção

  • Já anemia e hipoxia estimulam o fígado a produzir menor quantidade de hepcidina para que ocorra maior transporte de ferro para o sangue

  • Absorvido predominantemente no duodeno e jejuno proximal, o que fica prejudicado em cirurgia bariátrica

  💡

  Quanto mais HEPCIDINA, menos FERROPORTINA e MENOR absorção de ferro

  

• Tipos de deficiência de ferro

  Absoluta

  • Aumento da demanda = infância / gestação

  • Diminuição da ingestão = desnutrição / vegetarianismo

  • Diminuição da absorção = doenças gastrointestinais, uso crônico de IBP, cirurgia bariátrica

  • Perda crônica = sangramento crônico (fluxo menstrual / sangramento no TGI principalmente devido a CA de câncer de cólon)

  Funcional

  • Sequestro de ferro nos estoques = aumento da hepcidina = inflamação crônica

  • Falta de eritropoetina = doença renal crônica

• Como iniciar a investigação

  • Solicitar os seguintes exames: ferritina, saturação de transferrina, ferro sérico, RDW e capacidade total de ligação do ferro (TIBC)

  • Ferritina = reflete o estoque de ferro

  • Ferro sérico = quantidade absoluta na corrente sanguínea

  • Saturação de transferrina = a transferrina é a proteína que transporta o ferro, cada molécula é capaz de se ligar a dois átomos de ferro. Então esse exame mostra quantos sítios de ligação estão sendo usados / estão disponíveis.

  • CTLF = capacidade total de ligação do ferro, quanto menos ferro, mais capacidade (espaço) disponível para ligação, pois o corpo vai tentar aumentar essa capacidade de ligar-se ao ferro para compensar a deficiência

  • Quando o estoque de ferro está baixo:
    • Ferritina baixa
    • Ferro sérico baixo
    • Sat transferrina baixa
    • TIBC alto
    • RDW alto

  • Ferro sérico muito baixo e CTLF elevada = anemia ferropriva

  • Ferro sérico baixo e CTLF baixa = investigar doença crônica

  • Ferro sérico normal e CTLF normal = provavelmente descartado anemia ferropriva

  • Ferro alto e CTLF normal = talassemia

• Manejo do adulto

  • Todo adulto deve ser investigado em vigência de anemia ferropriva
    • Avaliar sangramento (maior causa em adultos): fluxo menstrual aumentado, miomas, parasitose, câncer de cólon
      • Nesse caso é obrigatório realizar endoscopia e colonoscopia
      • A grande maioria dos casos são de neoplasia de cólon
    • Má absorção: bariátrica, hipocloridria, uso de IBP
    • Ingestão inadequada (não é tão frequente no Brasil)

• Tratamento

  • Via oral ou endovenosa de reposição, valores mais altos de ferro elementar não são bem tolerado VO

  • Dose de 60-200mg de ferro elementar 1x ao dia
    • Fazer o calculo conforme a posologia do sulfato ferroso
    • 1cp de 300mg de sulfato ferroso tem 60mg de ferro elementar
    • Se dose > 100mg / dia, tomar em dias alternados

  • Paciente que apresentam intolerância VO ao medicamento: prescrever metoclopramida associado

  • Noripurum fólico 363,70 mg (equivalente a 100 mg de ferro III) + 0,35 mg.VO
    • 1cp ao dia

  • Noripurum 20mg/ml EV 2 ampolas (paciente que não toleram VO ou anemia moderada)
    • Diluir 10ml (2 ampolas) em 250ml de soro fisiológico
      fazer EV em 4 horas

  • Tempo de duração: 3-5 meses, corrigir anemia e repor o estoque

  • Calculo deficit de ferro: (Hb desejado - Hb encontrado) x peso x 2,4 + 500

  • Resposta terapêutica: aumento de 2g/dl após 1 mês de tratamento

  • Não houve resposta terapêutica: pensar em má adesão, correção da dose, aumento do tempo de tratamento e sangramento persistente

• Indicação de transfusão

  • Considerar quando Hb < 7

  • Considerar se Hb entre 7-9 no paciente apresentando: choque, DPOC, IAM e sangramento agudo

  • Em pacientes com anemia falciforme, tolerar níveis mais baixos de Hb antes de pensar em transfusão

  • 1 concentrado de hemácias (CH) tem 250-350ml e para cada 1CH transfundido espera-se a elevação de 3% do hematócrito e 1 ponto na hemoglobina

Anemia da doença crônica

• Metabolismo do ferro e inflamação

  • inflamação libera interleucinas (IL-6) que interferem na produção de hepcidina, aumentando sua produção pelo fígado, ela impede a ação da ferroportina em transportar o ferro do lúmen intestinal para o sangue

  • IL-6 ativa o sistema reticuendotelial com fagocitose de hemácias com diminuição da vida útil

  • Ocorre retenção de ferro nos enterocitos e nos macrofagos, nao sendo liberados para uso na corrente sanguínea

  • Saturação de transferrina e ferro sérico estarão diminuídos

  • Saturação baixa = muito local de ligação disponível. Ou seja, a molécula de transferrina não está completamente saturado (completa) com átomos de ferro

• Como diferenciar a anemia da doença crônica da anemia ferropriva

  

• Pacientes com doença renal crônica

  • redução da eritropoetina, avaliar o grau dessa anemia, realizar reposição de eritropoetina

  • Transfusão sanguínea faria apenas um aumento transitório nesses casos, nao sustentaria os valores normais das hemácias

  • Em paciente candidatos a transplante de rim, nao fazer transfusões de rotina para evitar risco de rejeição do transplante

Anemia macrocitica VCM aumentado

• Principais hipóteses diagnosticas

  • Ocorre alteracao do metabolismo do DNA, logo pensar em:
    • Deficiência de B12 e ácido fólico
    • Síndrome mielodisplasica
    • Alcoolismo - diminui a absorção de B12
    • Doença hepática
    • Hipotireoidismo

• Anemia megaloblastica geral

  • Macrocitica (VCM aumentado) e hipoproliferativa (reticulocitos baixos)

  • Pode acontecer por deficiência de B12 ou B9

  • Homocisteina elevada na deficiência de B12 e B9
    • Quando normal, descarta as duas etiologias

  • Ácido metilmalonico elevado apenas na def de B12

  • Causas: disabsorcao, baixa ingestão nutricional e uso de medicamentos que alterem a absorção

  • Apenas deficiência de B12 cursa com sintomas neurológicos

  • Principal causa de anemia por deficiência de B12 é a gastrite atrófica devido a ausência do fator intrínseco que atua na absorção dessa vitamina, por isso deve realizar endoscopia para esses pacientes. Além disso, infeccao por H pyloti também pode ser uma causa

  

• Anemia perniciosa

  • Ausência de fator intrínseco produzido nas células parietais do fundo gástrico

  • É uma doença autoimune muito associada ao hipotireoidismo

  • Ocorre formação de anticorpos contra célula parietal ou contra o próprio fator intrínseco

  • O diagnostico é feito com endoscopia e biópsia

  • A reposição de B12 deve ser feita por via IM

Anemia sideroblastica

• Etiologia

  • Pode ser herdada - ligada ao x

  • Pode ser adquirida: sindrome mielodisplasica, uso de alcool e medicações (principalmente para tto de TB)

• Causa

  • Microcitica = VCM diminuído

  • Acúmulo de ferro nas mitocôndrias

  • Estimulo para maior absorção de ferro

  

• Tratamento

  • Herdada: reposição de piridoxina (mecanismo desconhecido)

  • Tratando a causa adquirida

  • Quelante de ferro quando em excesso

• Fonte

  • Aula curso R+ Clínica Médica MedCof

  • Livro Manual do Residente de Clínica Médica USP terceira edição

  • Interpretação de Exames Laboratoriais USP