Doenças das vias biliares

• Definição de síndrome colestática

  • Obstrução da via biliar que pode ter várias etiologias: calculo biliar, neoplasia maligna e doença autoimune da via biliar

• Início da investigação

  • Solicitar: bilirrubina total e frações, TGO, TGP, FA e GGT

  • Primeiro exame de imagem a ser pedido: USG abdominal - mais disponível , pode localizar grosseiramente o sítio da obstrução

• Anatomia da via biliar

  

Doença calculosa biliar

• Sintomas e exames

  • Dor abdominal em flanco direito, agudo, icterícia, febre, calafrios, vômitos. Histórico de piora da dor após alimentação

  • Bilirrubina direta, FA e GGT aumentadas = colestase

• Tipos de cálculos

  • Amarelos: de colesterol, mais comum, formado na vesícula, não aparece no raio-x. Fatores de risco: sexo feminino, estrogênio (ACO) devido à ação desse hormônio na liberação do colesterol para a vesícula, idade avançada, obesidade, emagrecimento rápido, fibrato e doença de Crohn ou resseccao do íleo (diminuição da recirculacao entero-hepatica dos sais biliares)

  • Pretos: calculo de bilirrubinato de cálcio, produzido dentro da vesícula, o segundo mais comum. Fator de risco: anemia hemolítica, hemólise crônica e cirrose biliar

  • Castanhos: se origina na via biliar principal, mais raro, produzido por colonização bacteriana na via, favorecendo a precipitação do bilirrubinato de cálcio nesse local

Colelitiase

• Definição e clínica

  • Cálculo na vesícula

  • Maioria das vezes assintomático

  • Desconforto abdominal após alimentação na região do hipocôndrio direito, geralmente se resolve em poucas horas

• Diagnóstico

  • USG de abdome: vesícula com presença de cálculos no interior (pontos hiperecoico - branco) com sombra acústica posterior

  • Diagnóstico diferencial: pólipo, porém ele não nao tem sombra acústica

  • Melhor exame para diagnóstico

• Tratamento

  • Colecistectomia no momento da primeira crise, se possível

  • Analgésico + antiemético

  • Assintomático se: situações que aumentam risco de câncer
    • Cálculo maior que 3cm
    • Pólipo associado
    • Parede calcificada

Colecistite aguda

• Definição

  • Impactação do calculo obstruindo a vesícula causando uma inflamação

  • Bile represada predispõe a infecção

  • O calculo pode ficar preso na ampola da vesícula ou no ducto cístico

• Clínica

  • Dor que não melhora em hipocôndrio direito

  • Febre

  • Vômitos e náuseas

  • Sinal de Murphy: pausa na respiração profunda durante a palpação de hipocôndrio direito

  • Pode ter descompressão brusca positiva

• Diagnóstico

  • USG de abdome evidenciando calculo impactado e inflamação local

• Tratamento

  • Medidas gerais: hidratação + analgésico + antiemético

  • Antibiótico

  • Colecistectomia nas primeiras 72h do início dos sintomas

• Complicações

  • Perfuração
    • Secundária a isquemia do órgão
    • Quadros mais arrastados
    • Piora da febre e aumento da leucocitose e PCR
    • Peritonite associada
    • Indicação de cirurgia de urgência

  • Abscesso (perfuração bloqueada)
    • Realizar drenagem do abscesso antes
    • Iniciar antibiótico

  • Fístula
    • Normalmente ocorre na direção do duodeno
    • Obstrução da válvula íleo secal com abdome agudo obstrutivo

  • Colecistite enfisematosa
    • Mais comum em idosos e diabéticos
    • Gás na parede da vesícula devido a infecção por clostridium
    • Melhor exame para avaliar: TC abdome

Coledocolitiase

• Definição

  • Cálculo impactado no colédoco

  • Pode ter se formado no canal

  • Pode ter migrado da vesícula

• Clínica

  • Dor em epigástrio

  • Colúria

  • Acolia fecal

  • Icterícia intermitente / flutuante

• Diagnóstico

  • USG abdome para evidenciar cálculos e dilatação do colédoco

  • Colangio RNM que evidenciam falhas de enchimento na via biliar

  • CPRE: diagnóstico e terapêutico - consegue desobstruir a via. Sempre fazer depois da CPRE

• Tratamento

  • Colecistectomia na mesma internação

Colangite aguda

• Definição

  • Infecção bacteriana das vias biliares secundária a obstrução dessas vias

  • Principal etiologia: coledocolitiase. Também pode ser por tumor e estenose

• Clínica, gravidade e tratamento

  • Tríade de Charcot: febre com calafrio + icterícia + dor abdominal
    • Antibiótico + drenagem eletiva

  • Pentade de Reynolds (mais grave): tríade + hipotensão + rebaixamento do nível de consciência
    • Antibiótico + drenagem da via biliar de urgência