Hepatites virais agudas

Aspectos gerais

• Via de transmissão e cronificação de cada hepatite

  • Hepatite A: transmissão fecal-oral, mas também pode ser por via sexual, principalmente em HSH. Não cronifica

  • Hepatite B: transmissão por fluídos corporais e na relação sexual. Tem maior taxa de cronificação em crianças

  • Hepatite C: transmissão pelo sangue. Alta taxa de cronificação

  • Hepatite D: transmissão pelo sangue. Só é possível quando se tem a hepatite B associada

  • Hepatite E: transmissão fecal-oral e não cronifica

• Fase prodrômica

  • Qual a característica da febre nas hepatites virais agudas: febre baixa

  • Quais são os sintomas: sintomas inespecíficos de febre, astenia, anorexia, dor abdominal, náuseas, sinais de IVAS e diarreia

• Fase ictérica

  • Icterícia, náseas, prurido, vômitos, pode cursar com síndrome colestática (mais comum na hepatite A) e acentuação dos sintomas intestinais

  • Quais são as complicações da hepatite B e C que podem surgir inesperadamente no paciente que não manifestou os sintomas? (como esse paciente descobre que já teve hepatite)

    Cirrose, hipertensão porta e carcinoma hepatocelular. Descobre por meio de exames de rotina ou pelo aparecimento dessas doenças

• Fase de convalescência

  • fase de melhora clínica dos sintomas com cura ou evolução crônica

• Peculiaridades do hemograma na hepatite

  • Hepatite viral aguda: leucopenia e neutropenia

  • Hepatite alcoólica: leucocitose com desvio à esquerda

  • Leptospirose: leucocitose neutrofílica

• O que é a Síndrome Hepatocelular

  • Necrose dos hepatócitos devido a uma injúria celular (vírus ou medicamento) com liberação plasmática de aminotransferases

• Qual bilirrubina aumenta mais e por que

  • a bilirrubina direta aumenta mais, pois a fase de excreção é dependente de ATP, limitando todo o ciclo. Assim, um hepatócito lesado não possui ATP para dispender na excreção.

• Quais são os preditores de mau prognóstico?

  • Hipoalbuminemia

  • Alargamento do INR

  • Encefalopatia hepática

• Quais são as provas de função hepática

  • Albumina

  • TAP e INR

  • Bilirrubina

  • Amonemia (é convertida em ureia pelo fígado)

Hepatite A

• Características epidemiológicas

  • Acomete mais países em desenvolvimento devido à condições sanitárias

  • No Brasil está mais presente na região norte e nordeste

  • A faixa etária mais acometida é de crianças dos 5 aos 10 anos

• Patogenia do vírus

  • O dano hepático é causado em maior grau pela reação inflamatória do organismo ao vírus

  • O vírus penetra no fígado por meio do sistema-porta e é excretado pela bile, por isso a transmissão ocorre pela via oral-fecal

• Quais são os sintomas e a forma mais comum

  • Sintomas brandos característicos da fase podrômica que pode ser confundida com gastroenterite

  • Forma anictérica

• Qual a relação com síndrome colestática

  • É a hepatite que mais cursa com síndrome colestática intra-hepática, causando colúria, acolia fecal e prurido

  • Tem os marcadores canaliculares elevados: gama-gt e fosfatase alcalina

• Qual a sorologia para hepatite A e como fazer o diagnóstico por meio dela

  • anti-HVA IgM e igG

  • Esses marcadores aparecem no plasma após 1 mês de contato

  • O diagnóstico de hepatite aguda é feito quando igM positivo

• Como o tratamento é feito

  • restrição a exercícios físicos

  • repouso

  • controle dos sintomas

  • restrição à drogas hepatotóxicas, como paracetamol

  • restrição à ingestão de álcool por 6 meses

• O paciente deve ficar em isolamento de contato?

  • Não, pois ao apresentar os sintomas a fase de transmissão já passou

• Como é feita a imunização (calendário vacinal) e a profilaxia pós-exposição

  • Hepatite A dose única aos 15 meses de vida, até no máximo 23 meses

  • Profilaxia pós-exposição com uma dose quando calendário incompleto

Hepatite B

• Quais são os antígenos produzidos e qual status imunológico eles indicam

  • HBSAg: presença do vírus - indica cronificação

  • anti-HBS: cura por infecção ou vacinação

  • anti-HBC IgM: infecção aguda

  • anti-HBC IgG: indica contato com o vírus, não aparece no paciente vacinado

  • HBEAg: indica replicação viral

  • anti-HBE: indica que o vírus não está se replicando

• Epidemiologia da doença

  • entre 20 e 69 anos (devido principalmente ao contágio por via sexual)

  • média de 35 anos

  • homens

• Qual o período de incubação

  • de 30 a 180 dias - 4 a 6 semanas

• Qual grupo tem maior chance de cronificar

  • recém nascidos contaminados de forma vertical tem mais chance de cronificar na vida adulta

• Quais são as vias de transmissão e qual o período de maior infectividade

  • via por fluídos corporais, inclui a transmissão por relação sexual

  • é o período no qual o HBEAg está positivo

• Quais as peculiaridades da transmissão vertical

  • A maior transmissibilidade ocorre no período intraparto, condições como rompimento da bolsa amniótica e contato da mucosa no bebê com as secreções da mãe

  • A transmissão intrauterina varia de acordo com o HBeAg, sendo maior quando ele é positivo

  • A transmissão aguda tem chance de 20% de transmissão no primeiro trimestre e 60% no segundo e terceiro

• Qual um dos principais fatores que predispões à cronificação

  • forma não clássica, sem icterícia, pois sugere uma resposta imune insuficiente

  • permanência do HBsAg positivo por mais de 6 meses indica cronificação

• Qual a cronologia do aparecimento dos marcadores sorológicos

  • HBsAg - média de 30 dias após o contato sem sintomas

  • Após 2 semanas surge o anti-HBC IgM: marca o período ictérico

  • anti-HBC IgG marca o período de convalecência

• Em qual contexto o HBeAg e o anti-HBE são importantes

  • Contexto da cronificação da doença para estabelecer se a replicação está ativa ou não, isso institui o tratamento

• Relação do quadro clínico com a faixa etária

  • Quanto menor a idade mais chance de cronificar

  • Quanto maior a idade mais chance de estabelecer a forma fulminante

  • Adultos apresentam mais facilmente a forma ictérica

  • Idosos apresentam mais facilmente a forma grave

  • Crianças apresentam a forma assintomática com mais chance de cronificar

• Quais são os sintomas/laboratório das evoluções benignas

  • Assintomática: aumento das transaminases

  • Anictérica: aumento das transaminases >500 e sintomas gripais

  • Ictérica clássica: sintomas de icterícia + transaminases

  • Recorrente ou recrudescente: pode acontecer o aumento das transaminases que já estavam melhorando, ocorre nos 6 meses de doença, após isso já é considerado como forma crônica

  • Colestática: colúria, acolia, prurido, aumento de bilirrubina direta e das enzimas canaliculares (é mais clássica na hepatite A)

• Quais são os sintomas/laboratório das evoluções malignas

  • Encefalopatia de orgiem hepática com flaping, decortificação, alteração da consciência, distúrbio eletrolítico e febre persistente que surge em até 8 semanas

  • O fígado diminui devido à necrose, por isso as transaminases diminuem

  • Ocorre intenso aumento do anti-HBC IgM

  • Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda

• Quais são os sintomas e como fica os marcadores laboratoriais e sorológicos na hepatite fulminante

  • encefalopatia hepática: obinubilação, coma, torpor, distúrbio hidroeletrolítico

  • TAP alargado

  • hipoalbuminemia

  • amônia aumentada

  • bilirrubina direta aumentada

  • anti-HBC IgM aumentado

• Qual o perfil sorológico da hepatite B aguda

  • HBSAg + e anti-HBC IgM +

• Qual o perfil sorológico pós-vacinal

  • anti-HBS (o anti-HBC só positiva quando houver contato com o vírus)

• Qual o perfil sorológico da cura

  • anti-HBS + anti-HBC IgG +

• Qual o perfil sorológico da cronificação

  • HBSAg + anti-HBE + ou HBEAg +

• Como fazer o rastreio do carcinoma hepatocelular

  • ultrassom e alfafeto a cada 6 meses

  • biópsia hepática

• Como instituir o tratamento

  • HBsAg + TGO > 2x o LSN

  • HBsAg + transaminases normais + > 30 anos

  • HBsAg - om carga viral > 2000 (mutante pré-cor)

  • HBsAg + HBeAg - CV baixa: tratar nos casos de história de câncer hepatocelular, coinfecção com HIV, cirrose e manifestação extra-hepática

• Drogas de escolha

  • Tenofovir

  • Entecavir para cirroticos ou para quem tem insuficiência renal

  • Interferon peguilano (casos específicos)

  • Monitorar todos os marcadores sorológicos, carga viral, transaminases, USG, alfafetoproteína

• Qual o esquema vacinal

  • Primeira dose ao nascimento (monovalente)

  • Segunda dose aos 2 meses (pentavalente)

  • Terceira dose aos 4 meses

  • Quarta dose aos 6 meses

• Como é feita a profilaxia do RN

  • Vacinação e imunoglobulina específica anti-HBs nas primeiras 12h após o parto

  • A mãe deve ser tratada durante a gestação com tenofovir/lamivudina a partir da 28ª semana de gestação com HBeAg + carga viral

  • Se a doença estiver em atividade na mãe e fibrose ou cirrose avançada, iniciar o tenofovir no primeiro trimestre

Hepatite C

• Qual fluido transmite o HCV e quais são as principais vias de transmissão

  • somente o sangue transmite o HCV, por isso a transmissão por via sexual é infrequente, sendo a maioria dos casos contraídos por uso de seringas compartilhadas

• O que fazer quando a mãe é HCV +

  • o tratamento não pode ser feito na gestante

  • não há profilaxia para o feto

  • o aleitamento materno deve ser restringido caso haja fissuras mamárias

• Quais são os sintomas da fase aguda

  • menos de 20% apresentam sintomas na fase aguda

  • a chance de tornar portador crônico é de 80% e 1/3 evolui para cirrose

  • quando tem sintomas, eles são clássicos de icterícia

  • as transaminases apresentam característica flutuante

• Como fazer o diagnóstico na fase aguda

  • anti-HCV positivo, porém demora de 8 a 12 semanas para aparecer, por isso na suspeita de infecção é preciso solicitar HCV-RNA

• Quais testes pedir para menores de 18 meses

  • menores de 18 meses: HCV-RNA, se positivo solicitar o anti-HCV em 12 meses e se negativo solicitar HCV-RNA em 6 meses

• Qual o tratamento para a fase aguda e como iniciá-lo

  • assintomático: iniciar o tratamento de forma precoce

  • sintomático ictérico: aguardar 12 semanas, se a carga viral não tiver diminuído, iniciar o tratamento

  • quando acidente: dosar HCV-RNA após 1 mês e se positivo iniciar o tratamento

  • medicação: interferon convencional em monoterapia por 24 semanas ou interferon convencional + ribavirina por 24 semanas

Hepatite D

• Como é causada a infecção pelo HDV

  Ela só é causada caso houver co-infecção com o vírus B, pois este é um facilitador de entrada

• Quais são as duas classificações de hepatite D

  • Coinfecção quando os dois estão na forma aguda

  • Superinfecção quando o HDV é contraído no paciente com hepatite B crônica, essa forma pode causar hepatite fulminante e leva à cirrose 70% dos casos em 2 anos

• Como fazer o diagnóstico laboratorial

  • HDV-Ag ou HDV-RNA

• Quando a pesquisa desse agente deve ser realizada quando o HBsAg por positivo

  • Quando o portador visitar área endêmica, como a região norte do Brasil

• Tratamento

  • Alfaperguinteferon + tenofovir ou entecavir por 48 semanas

Comentários de questões

• 1

  O vírus da Hepatite A (HVA) é causador de infecção aguda da doença que não cronifica, mas pode ter uma fase aguda fulminante, apesar de rara. Sua via de transmissão é a oral fecal e uma das formas de prevenção no Brasil é a vacinação que está disponível no SUS e faz parte do Programa Nacional de Imunização (PNI) com dose única aos 15 meses de vida. O diagnóstico é feito por meio da detecção de anticorpos anti-HAV. Quando este é negativo, significa que não houve contato com o vírus. Alternativa A - incorreta.

  "HBsAg positivo" é o principal marcador que indica doença ativa pelo vírus. Quando o marcador está positivo há menos de 6 meses, diz-se que há Hepatite B Aguda. Se o tempo de positividade é maior de 6 meses, há Hepatite B crônica. Alternativas B e D - incorretas. Quando há cura da Hepatite B, há produção de anticorpos contra os antígenos virais, tais como o anti-HBs. Alternativa E - correta.

  Alguns anticorpos indicam o contato prévio ou atual com o vírus: tais como o anti-HBc. O HBeAg indica replicação viral, o anticorpo contra esse antígeno seria o anti-HBeAg e este encontra-se positivo, em geral, quando há controle da infecção.

  Um anti-HCV positivo significa contato prévio com o vírus da Hepatite C, mas não significa que o indivíduo possui doença crônica ativa. Para confirmar se há doença deve-se solicitar um teste quantitativo de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase), que confirma a presença do RNA do vírus no indivíduo e, portanto, doença crônica. Alternativa C - incorreta.