Hepatites virais crônicas

• Qual é a definição

  • Permanência do processo necroinflamatório por mais de 6 meses

• Quais são os três pilares para a classificação de uma hepatite crônica

  • Etiologia

  • Padrão da fibrose

  • Estágio inflamatório (avaliar necrose)

• O que esperar os valores de ALT, AST, TAP, albumina e enzimas canaliculares

  • Estejam normais ou pouco aumentadas

  • Podem apresentar um padrão flutuante com períodos de aumento

• Como avaliar o prognóstico da doença

  • Biópsia hepática

  • Enquanto as aminotransferases são utilizadas para seguimento

Hepatite B

• Quais são as fases da hepatite B crônica

  • imunotolerância: fase replicativa viral e estágio de alta transmissibilidade

  • imunoeliminação: fase no qual o sistema imune começa a combater o vírus, a carga viral ainda é alta, ocorre aumento das transaminases e necrose do parênquima

  • soroconversão: fase na qual a replicação viral sessa, HBeAg negativo com anti-HBe positivo e a carga viral pode ser baixa ou indetectável. Nessa fase o tratamento não está indicado, pois ele visa controlar a replicação viral, como não há replicação, não faz sentido instituir um tratamento

• Quais são os preditores de soroconversão

  • Idade > 40

  • TSO> 2x

  • Genótipo A ou B

• Como o vírus pode voltar a se replicar

  • O material genético do vírus fica latente dentro da célula e pode voltar a se replicar quando ocorre uma imunodepressão ou mutação viral

  • O HBeAg deve ser monitorado a cada 6 meses para identificar uma possível replicação

• Quais fatores aumentam a chance de cronificação

  • Idade mais jovem

  • Quadro clássico com icterícia tem menor chance de evoluir para cirrose

  • Sexo masculino

  • Quadro de imunossupressão

  • Doente renal crônico

• Quais fatores aumentam a chance de evolução pra cirrose ou CHC

  • 50% de chance de evoluir para cirrose em 20 anos

  • dos que evoluem para cirrose 5-15% podem evoluir para CHC

  • O hepatocarcinoma pode surgir na ausência de cirrose, enquanto que na hepatite C é preciso que haja cirrose

  • Álcool

  • Tabagismo

  • Extremos de idade

  • História familiar de CHC

  • Coinfecção com HIV, HDV e HCV

• Quadro clínico

  • Náuseas, vômitos, anorexia, dor em hipocôndrio direito e fadiga (mais comum)

• Qual o objetivo do tratamento

  • Diminuir a carga viral: manter o HBeAg e a carga viral (< 10.000 cópias) indetectáveis

  • Estabilizar o grau de fibrose

  • A evolução para cirrose tem relação com a replicação viral sustentada e mesmo naqueles pacientes com o diagnóstico de cirrose, a interrupção da replicação viral aumenta a sobrevida e diminui descompensações

• Tipos de vírus

  • Mutante pré core: HBeAg negativo com carga viral alta

  • Vírus selvagem: manutenção do HBeAg positivo com carga viral baixa

• Quais são os critérios de inclusão para tratamento antiviral independente da sorologia

  • Diagnóstico de cirrose ou insuficiência hepática

  • Uso de imunossupressores ou quimioterapia

  • HIV ou HCV

  • Histórico familiar de CHC

  • Hepatopatia aguda grave com icterícia e coagulopatia por > 14 dias

• Quais são os critérios de inclusão para tratamento antiviral dependente da sorologia

  • HBsAg + TGP > 2x a normalidade

  • HBsAg + idade > 30 anos independente do TGO

  • HBsAg - TGP > 2x e HBV-DNA > 2.000 cópias

• Quais são as 3 drogas que podem ser escolhidas para o tratamento

  • alfapeguinterferona

  • tenofovir (primeira linha)

  • entecavir: quando o paciente for receber imunossupressores ou quimioterapia

Hepatite C

• Quais são os sintomas, o comportamento das aminotransferases e as manifestações extra-hepáticas

  • Geralmente é assintomático, sendo descoberta na fase de cirrose

  • Quando sintomático a fadiga é a apresentação mais comum, também pode surgir náuseas, vômitos e anorexia

  • As transaminases tem características flutuantes

  • 80% cronificam

• Quais são os preditores de evolução desfavorável

  • Idade > 40 anos na infecção

  • Sexo masculino

  • Uso de álcool

  • Coinfecção com HBV ou HIV

  • Imunossupressão

  • Esteatose hepática

  • Resistência à insulina

  • Necrose na primeira biópsia

• Quais são os pré-requisitos para a realização de biópsia hepática

  • estabilidade clínica

  • fatores de coagulação dentro da normalidade: protrombina > 50% plaquetas > 60.000

• Quais são as contraindicações absolutas para a biópsia hepática

  • INR alargado

  • Outra infecção do parênquima hepático

  • Obstrução da árvore biliar extra-hepática

• Quais são os cuidados terapêuticos que devem ser oferecidos ao paciente

  • Imunização para hepatite A e B

  • Prática de sexo segura

  • Abstinência alcoólica

• Qual o objetivo do tratamento

  • Eliminar o vírus com HCV-RNA indetectável após o tratamento

• Quais são as indicações de tratamento para hepatite C

  • Fibrose hepatica metavir F3 ou F4

  • Coinfecção com HIV

  • Sinais clínicos ou radiológicos de cirrose hepática

• Quais são as duas contraindicações ao tratamento

  • Gravidez (evitar gestação por 24 semanas após o término do tratamento) e arritmias

• Tratamento: olhar indicações e esquemas na apostila