Síndrome icterica

Introdução

Definição de síndrome icterica
- Bilirrubina aumentada acima de 2,5-3
- Inicialmente a esclera fica amarelada, com a evolução até acometer a pele

Metabolismo da bilirrubina
- Destruição da hemácia com liberação de hemoglobina que é dividida em grupo heme e globina
- Ocorre metabolização do grupo heme até a formação de bilirrubina indireta / não conjuga (insolúvel)
- A bilirrubina indireta sofre conjugação no fígado, transformando em bilirrubina direta / conjugada (solúvel)
- Por isso é importante diferenciar a custa de qual bilirrubina o total estará aumentado, visto que cada aumento identifica uma falha

3 processo principais do metabolismo da bilirrubina
1- captação: realizada pelo hepatocito que capta a BI
2- conjugação: feito por uma enzima, glicuroniltransferase, transforma a BI em BD
3- excreção: eliminada pela via biliar, esse é o processo que gasta mais energia, ou seja, o limitante

Aumento de bilirrubina indireta
- Aumento da produção da BI devido a grande quantidade de hemácias sendo destruída = hemólise
- Primeira causa a ser pensada: hemólise (terá outros componentes como anemia e aumento da desidrogenase láctica)
- Doença do metabolismo, como o nao funcionamento da enzima que realiza conjugação

Aumento da bilirrubina direta
- Haverá outras manifestações alem da icterícia
- Sintomas de: acolia fecal, colúria e prurido
- Relacionada a deficiência de excreção ou se o hepatocito estiver lesado (hepatites)
- Se o hepatocito estiver lesionado, ocorre prejuízo no momento da excreção, visto que essa é a fase que depende de ATP para funcionar
- Pensar nas causas: hepatite e colestase
- Prurido fala mais a favor de colestase
- Causa rara: alteração do metabolismo da excreção

Marcadores de hemólise X alteração do metabolismo no aumento de BI
Hemólise
- Anemia
- Reticulocitose
- LDH (desidrogenase láctica)
Metabolismo
- Outros marcadores normais, apresenta aumento de BD isolada

Como investigar hepatite
- Aumento importante de TGO e TGP (dano hepático)
- TGO/TGP > 1000: fala a favor de hepatite viral
- TGP > 2x TGO: fala a favor de hepatite alcoólica
- Fosfatase alcalina (FA) e gama GT (GGT) podem aumentar discretamente
- Sorologia positiva em caso de hepatite viral

Como investigar colestase
- Aumento importante de FA e GGT, aumento discreto de TGO e TGP

Distúrbio do metabolismo da bilirrubina
Aumento da bilirrubina indireta
- Gilbert: problema na conjugação na deficiência parcial da enzima glicuroniltransferase, essa enzima ainda é funcionante de forma lenta. Geralmente o paciente não tem sintomas, o que incomoda é o fator estético e a bilirrubina não ultrapassa 4. Gatilhos que aumentam: jejum, alcool, estresse, melhora com fenobarbital
- Crigler-najjar: ocorre a ausência completa da enzima que realiza a conjugação.
  Tipo 1: deficiência total que leva a encefalopatia, a criança só melhora com transplante
  Tipo 2: deficiência parcial que é controlada com fenobarbital
Aumento da bilirrubina direta
Mais difícil de serem diferenciaras, são condições benignas
- Dubin-Johnson: problema na excreção e consegue armazenar no hepatocito
- Rotor: problema na excreção e nao consegue armazenar nada no hepatocito

Como investigar uma hepatite viral

Transmissão
- Fecal - oral: vírus A e E (período mais curto de incubação)
- Sexual - parenteral: B, C e D (maior período de incubação)

Período de incubação viral
- Depende da resposta imune do hospedeiro
- A agressão hepática acontece quando ocorre a produção de anticorpos que irá atacar o vírus e o hepatocito
- Fase icterica: agressão hepática mais evidente
- Convalescença: evolui para cura ou cronificação (cronificação quando o processo se extende para mais de 6 meses)

Complicações
- Hepatite A: colestase com permanência da icterícia. TGO e TGP diminuírem e FA e GGT aumentam
- Hepatite B: a que mais ocorre na forma fulminante
- Hepatite C: a que mais cronifica junto com a hepatite B

Hepatite A
- Incubação 4 semanas
- Não cronifica, evolui para cura
- Isolamento do paciente por 7-14 dias após a icterícia para evitar a transmissão
- Anti-HAV IgM positivo marca o diagnostico, IgG marca contato com o vírus
- Tratamento: sintomáticos

Hepatite B
- Vírus com alguns antígenos específicos
  HBsAg: presente na capsula viral, facilmente de ser identificado
  HBcAg: presente dentro da estrutura viral, nao detectado no exame laboratorial, possível de ser detectado por anticorpos
  HBeAg: secretado durante a replicação viral, útil para diferenciar se a infecção esta em replicação ou não.
- Sorologias:
  HbsAg: marca a fase aguda da doença, primeiro a surgir na fase de incubação
  Anti-HBs: marca a imunidade contra a infecção ou a imunidade pela vacina. Ele pode não positivar depois da vacina. Como interpretar
  Avaliar soro conversão da vacina
  Se anti-HBc IgG + e anti-Hbs + = curado
  Se anti-HBc IgG + e anti-Hbs negativo = hepatite B crônica
  Anti-HBc: marca o contato com o vírus, no inicio tem IgM positivo (hepatite B aguda) e depois transforma-se em IgG (contato antigo, curou ou não?)
  Anti-HBe: Marcador de replicação. Avaliar quando hepatite B crônica
  HBeAg: marcador de replicação. Se negativo não esta replicando, se positivo o vírus estará replicando
- Adulto cronifica menos que criança e o RN é o que mais cronifica
- Consequência da cronificação da hepatite: cirrose e carcinoma hepatocelular
- Tratamento
  Fase aguda: suporte

Perfis sorológicos da hepatite B
- Avaliar primeiro o marcador de contato agudo = HBsAg
- Avaliar se é agudo ou crônico = anti-HBC
- Avaliar se curou ou não = anti-Hbs

Profilaxia hepatite B
Pre-exposição
- Vacina 3 doses em 0-1-6 meses no RN
- Se anti-HBs não positivado: poderá fazer novo esquema de vacinação (limite de dois esquemas completos)
Pos-exposição (acidente biológico / abuso sexual)
- Vacinação caso não tenha o esquema
- Imunoglobulina por 7 a 14 dias depois da exposição
RN filho de mãe com hepatite B
- Imunoglobulina nas primeiras 12h do nascimento
- Mae recebe tenofovir no terceiro trimestre para diminuir a virem ia
- Não há contraindicação de cesárea nem aleitamento

Hepatite C
- Transmissão predominantemente por sangue
- Anti-HCV positivo na fase aguda (demora a positivar)
- HCV-RNA quando na suspeita e anti-HCV negativo

Hepatite E
- Não existe no brasil, presente no continente asiático
- Transmissão fecal oral
- Não cronifica

Hepatite autoimune

Investigação
- Histórico de doença autoimune
- Sorologias virais para hepatite negativas
- Aumento de bilirrubina direta
- Aumento de TGO e TGP
- Proteínas totais são compostas por duas frações: albumina e globulinas. Nesses casos é interessante pedir Albumina e proteínas totais para comparar a porcentagem de albumina e globulina. O aumento da porcentagem da globulina sugere um aumento proteico a custas de anticorpos. Exemplo: albumina de 3 e proteínas totais de 8,5 (globulina de 5,5 > albumina 3)

Agressão autoimune dos Hepatocitos
- Sorologias negativas, nega consumos de álcool e droga
- Tipo 1: mulher jovem, pode ter lesão cutânea e artrite anteriormente com posterior lesão hepatica. Anticorpo anti-músculo liso positivo
- Tipo 2: crianças do sexo feminino, com anti-LKM1 positivo e anticiotol hepatico 1 positivo

Tratamento
- Corticoide e azatioprina

Colangite biliar primária

Definição
- Agressão autoimune dos ductos biliares dos espaços porta
- Bile não consegue ser liberada para o intestino
- Mulheres de 30-60 anos com histórico de doenças autoimunes

Sintomas e diagnóstico
- Colestase: icterícia, prurido, hiperpigmentação
- Disabsorcao: devido a ausência dos sais biliares, presença de esteatorreia e deficiência de vitamina lipossoluveis (ADEK)
- Quadro: icterícia com aumento de BD e de enzimas canaliculares, principalmente da fosfatase alcalina
- FA e GGT aumentadas = colestase = continuar investigação com exames de imagem para avaliar onde há obstrução. Porém no caso de colangite a imagem estará normal
- Exames: aumento de FA e GGT + anticorpo anti-mitocôndria + com biópsia positiva (não obrigatória)

Tratamento
- UDCA - ácido ursodeoxicolico
- Transplante

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