Complicações pulmonares supurativas
Dificuldades: tratamento e laboratório do empiema
Qual a definição de abscesso
- cavidade contendo pus e debris celulares no parênquima pulmonar
Quais são os tipos de abscesso
- primário: acontece em decorrência de uma pneumonia no paciente previamente hígido
- secundário: acontece no paciente com alguma doença obstrutiva ou imunosupressão
Como o nível hidroaéreo é formado
- ocorre a comunicação do abscesso com algum brônquio fazendo com que entre ar na cavidade
Quais são as principais bactérias envolvidas
- aureus, klebsiela, bactérias anaeróbicas (principalmente da mucosa oral), pseudomonas e pneumococo (raro)
Quais os sintomas clínicos do abscesso por anaeróbico
- hálito fétido, dentes em má conservação, quadro arrastado, tosse com pus, febre noturna, sudorese noturna e perda de peso
Qual a diferença clínica entre abscesso por anaeróbico daquele por aeróbico
- por aeróbico é mais provável ter surgido de uma pneumonia, então o quadro é mais agudo, enquanto por anaeróbico pode ser crônico
Quais são os diagnósticos diferenciais
- TEP, carcinoma pulmonar, empiema, cistos e bolhas
Qual o tratamento
- ATB de acordo com a suspeita do patógeno
- clindamicina quando suspeita de anaeróbico
Diferença entre abscesso e empiema
- abscesso é no parênquima e empiema é na pleura
Definição de derrame parapneumônico
- é o derrame pleural causado por uma pneumonia
Quando o derrame é puncionável
- quando na incidência de Lawrell tiver > 10 mm
Como puncionar um derrame
- sexto espaço intercostal, na borda superior da costela inferior na linha axilar média ou posterior
O que é empiema loculado
- é quando o estágio evolutivo do empiema fez com que aparecesse septos, isolando o líquido do derrame
Qual a característica do exsudato do derrame parapneumônico simples
- cor e aspecto: límpido
- celularidade: predomínio de PMN
- pH: normal
- glicose: maior que 40
- bacterioscopia: negativa
- DHL pleural / DHL sérica: > 0,6
- proteína pleural / proteína sérica: > 0,5
- Tratamento: antibiótico
Qual a característica do exsudato do derrame parapneumônico complicado
- cor e aspecto: turvo
- celularidade
- pH: menor que 7,2
- glicose: menor que 60
- bacterioscopia: geralmente é negativa
- Tratamento: drenagem de tórax
Qual a característica do exsudato do empiema pleural
- presença de pus e bacteriologia positiva
Quais são os agentes mais comuns no empiema pleural
- aureus, pseudomonas, klebsiella e anaeróbico (crônico)
Quais são as três fases do empiema
- proliferativa: produçao de pus
- fibropurulenta: septação do líquido
- organizante: encarceramento pulmonar com necessidade de cirurgia, ocorre o espessamento das pleuras
Qual o achado laboratorial
- leucocitose neutrofílita com desvio à esquerda
- não responde ao tratamento
O que é anemia do doente crônico
- ferro sérico baixo e ferritina normal
- anemia normo/normo pode sugerir septação
Quais são as indicações de dreno de tórax
- empiema
- derrame complicado
- maior que 2/3 do hemitórax
- pH < 7,2
- derrame loculado
- espessamento da pleura parietal (visto na tomografia)
Quais são os esquemas específicos para anaeróbicos
- clindamicina + cefalosporina de 3ª ou 4ª
- amoxi + clavu
- carbapenêmicos em monoterapia
Parâmetros para a toracostomia fechada em selo d'água
- derrame < 50ml/dia e reexpansão adequada do pulmão
Quando a cirurgia é indicada
- encarceramento pulmonar
- espessamento das pleuras
Diferenças no derrame pleural entre exsudato e transudato
- Desequilíbrio entre a formação e remoção de liquido na cavidade pleural
- Exsudato: resulta do aumento da permeabilidade capilar e prejuízo da drenagem linfática. Podem estar associados a processos proliferativo e inflamatórios
- Transudato: geralmente relacionado com doenças sistêmicas que causam queda da albumina, resulta da redução da pressão incontida ou por meio do aumento da pressão hidrostática ICC e GNDA
Critérios de light
- Classificação entre exsudato e transudato
- Mais de um critério de light é exsudato
Comentários de questões
CCQ (Conteúdo chave da questão): Reconhecer as características laboratoriais do derrame pleural neoplásico Derrame pleural é um tema que os alunos devem dominar, visto que as provas adoram cobrar esse assunto, sempre focando nas suas características bioquímicas para diferenciar as causas. A primeira coisa a ser feita é classificar o derrame pleural em transudato ou exsudato utilizando os critérios de Light: 1 – Relação entre proteína do líquido pleural/soro > 0,5 2 – Relação entre LDH no líquido pleural/soro > 0,6 3 – LDH do líquido pleural maior do que 2/3 do limite superior normal do soro (> 200) A presença de pelo menos um critério caracteriza o líquido como exsudato, nenhum critério presente define transudato. No líquido pleural apresentado na questão, identificamos relação proteína do líquido/soro = 0,45; relação LDH do líquido/soro = 2,2 e LDH do líquido pleural 550U/L, preenchendo 2 dos 3 critérios de Light, sendo caracterizado então como exsudato. Para investigar a causa do exsudato devem ser avaliadas as seguintes características: aspecto físico do derrame, pH, glicose, citometria e citologia (contagem total e diferencial de células) e microbiologia. A partir daí vamos analisar cada alternativa: Alternativa A – correta: paciente com relato de febre, emagrecimento levanta a suspeita de neoplasia. Os derrames pleurais neoplásicos geralmente são sintomáticos, cursando principalmente com dispneia. As neoplasias são causas comuns de derrame hemático, com glicose baixa (< 60 mg/dl). Alternativa B – incorreta: derrame pleural secundário a tuberculose é um exsudato, com predomínio de linfócitos. Em provas sempre devemos lembrar da dosagem da ADA (adenosina deaminase) > 40 U/L sendo muito sugestiva de tuberculose. Na questão o valor da ADA no líquido pleural foi de 30 U/L, falando contra tuberculose. O interferon gama > 140 pg/ml no líquido também fala a favor de derrame pleural por tuberculose. Alternativa C – incorreta: derrame parapneumônico (por pneumonia) classicamente cursa com aumento da celularidade, predomínio de polimorfonucleares, glicose baixa e proteína aumentada, além do quadro concomitante de pneumonia. Alternativa D – incorreta: essa alternativa deu muito que falar, foi motivo de diversos recursos para anulá-la, pois também se trata de um tipo de derrame pleural neoplásico, mas não vamos brigar com a questão, lembre que nosso objetivo é apenas acertá-la. Febre e emagrecimento podem ocorrer no linfoma, mas é muito inespecífico, perceba que o enunciado não mostrou nada muito direcionado a essa doença, portanto, a mais correta é a opção A mesmo
- Derrame sugestivo de tuberculose: predomínio de linfócitos e ADA elevado
- o derrame pleural associado a artrite reumatóide e Lupus são exsudativos. Além disso, o derrame pleural secundário à artrite reumatóide possui a característica de ter a glicose muito baixa.