Dor crônica

Dor nociceptiva
- As vias de condução estão integras, ocorre ativação dos receptores de dor
- Dor somática: constante, bem localizada e piora com o movimento. Ex. Trauma no nariz
- Dor visceral: constante, aperto, cólica, mal localizada, associada a náuseas. Ex. Cólica menstrual
- Dor profunda: estruturas musculoesqueléticas

Dor neuropática
- As vias de condução estão comprometidas ou no SNC ou na periferia
- Geralmente é intensa e crônica com alterações neurológicas associadas.
- Tipo: choque, parestesia, dormência, queimor, paroxistica e lancinante
- Nesse tipo de dor a associação de classes de medicamentos é mais necessária

Tratamento de dor neuropática
- Aspectos gerais: combinar um antidepressivo ou anticonvulsivante gabapentinoide + opioide fraco (tramal)
- Pode associar o antidepressivo + o anticonvulsivante + opioide forte como metadona e um opioide de resgate tipo morfina

Tratamento não medicamentoso
- Atividade física
- Fisioterapia
- Calor e frio local
- Acupuntura

Tratamento medicamentoso aspectos gerais
Antes de mudar a etapa do tratamento, otimizar as doses
- Dor leve (analgésico / AINE / adjuvante)
  Analgésico: dipirona 500-1000mg 6/6h ou paracetamol 500-1000mg de 4/4h ou 6/6h (não exceder 4g/dia) ou buscopan composto
  AINE (realizar por pouco tempo): diclofenaco de sódio 500mg de 8/8h, ibuprofeno 200mg de 8/8h
- Dor moderada (opioide fraco, codeína, tramadol, tapentadol, oxycodona dose baixa e morfina dose baixa)
  Opioide fraco + analgésica ou AINE
  Codeína: 15-30mg pode ser feito de 4/4h ou 6/6h (máximo de 240mg/dia)
  Tramadol: 50mg de 4/4h ou 6/6h (máximo de 400mg/dia)
  Prescrever laxante junto
- Dor forte (morfina, metadona, tapentadol, oxycodona, buprenorfina, fentanil transdermico)
  Opioide forte + analgésico ou AINE
- Dor refrataria: tratamento cirúrgico ou bloqueio da dor
- Adjuvantes
  Antidepressivos triciclicos (principalmente para dor neuropática)
  Amitriptilina: 25mg (nao é dose antidepressiva, começa a ter esse efeito a partir de doses maiores de 75mg). Máximo de 150mg/dia. Deve ser prescrito a noite por ter sonolência como efeito colateral
  Nortriptilina 10-25mg 1x a noite
  Não usar em cardiopatas e idosos
  DUAIS (inibidores seletivos da receptação de serotonina e da noradreanalina) para dores neuropaticas
  Duoloxetina 30mg dose máxima diária de 120mg 1-2 vezes por dia.
  Anticonvulsivantes: principalmente em nervralgia do trigêmeo
  Carbamazepina: 100mg / dose terapêutica de 400-1200 mg por dia. Fazer de 12/12h
  Gabapetina: 300mg, dose máxima de 3600. Fazer de 8/8h
  Miorrelaxante: nocicepitiva
  Ciclobenzaprina (miozan): 5-10mg 1x a noite, pode aumentar até 30mg, observar sonolência

Recomendações para uso de opioide

Recomendações de uso de corticoide
- Metástases ósseas e hepática, tumor pancreático, de cabeça e do SNC, linfedema. Sindrome da compressão medular. Controle de náuseas e melhora do apetite

Opioides
- Apresentam propriedades tranquilizantes (sedativo-hipotético) e analgésicas
- Exemplos: codeína, morfina, metadona, oxicodona, fentanil transdermico, hidromorfona e tapentadol
- Indicados na falha de outro método analgésico
- Indicativos de dependência a opioide:
  Uso compulsivo até mesmo para tratar sintomas que não são de dor
  Solicitar nova prescrição fora do prazo ou pedido de maior quantidade de receitar
  Alterações comportamentais
  Continuar usando o medicamento mesmo depois de efeitos adversos causados por doses excessivas
  Idade mais jovem
  Depressão maior
  Uso de psicotrópicos
- Sintomas de abstinência: ansiedade, irritabilidade, intolerância térmica, lacrimejamento, rinorreia, salivação, sudorese, podendo evoluir para sintomas mais intensos de cólica, diarreia, insônia e mioclonia
- Efeitos adversos: boca seca, tontura, disfunção cognitiva, sintomas dissociativos, mioclonia, náusea, vômitos, obstipação, hipotensão, prurido e depressao respiratória
- Indicação para rotação de opióides
  Efeitos adversos intoleráveis
  Eficácia analgésica insatisfatória com aumento das doses
  Interações medicamentosas
  Preferência da vida de administração
  Disponibilidade e custo
  Deve trocar por outro opióide na mesma via de administração com dose equivalente ou mudar a vida
- Manejo de opioides
  A morfina é opioide padrão
  Na conversão de morfina VO para EV, reduzir a dose 3 vezes e na conversão de VO para SC em 2 vezes

Tabela de opioides

Antidepressivos duais
- Atuam tanto na recaptação de norepinefrina como de serotonina
- Exemplos: duloxetina, venlafaxina e mirtazapina

Anticonvulsivantes
- Indicados no tratamento da dor paroxistica que acompanha as neuropatias perifericas e central era profilaxia das cefaleias funcionais, assim como das convulsões e das síndromes psicoativas, também sao eficazes na dor continua em queimor

Miorrelaxantes
- Exemplos: ciclobenzaprina, baclofeno e tizanidina

Anti-histamínico
- Apresentam efeito sedativo, antiemético, anticolinérgico, antialérgico, antiespasmódicos e anestésico local

Recomendações para tratamento de dor neuropática

Fluxograma para escolha de tratamento

Colinha para dor muscular
- Nimesulida 100mg ——————————— uso oral
Tomar um comprimido de 12/12h por 5 a 7 dias
- Ciclobenzaprina 5mg —————————— uso oral
Tomar um comprimido de 8/8h por 5 a 7 dias
- Tandrilax ————————————————- uso oral
Tomar um comprimido de 8/8h

Alternância de morfina EV para VÓ
- 1mg de EV = 3mg de VO
- Sempre que transferir de uma via para outra reduzir a dose em 25%
- Se escape de dor fazer 1/6 a 1/10 da dose EV de 1/1h em boulus
- VO dura 4h
- Teto para dispneia 30mg EV por dia, não adianta subir a dose da bomba de infusão
- Diluir a morfina EV total do dia em 100ml de SF e fazer na velocidade 4,2ml por hora
- Exemplo: paciente que usava 40mg de morfina EV irá precisar de 120mg VO distribuídos em 5 doses, com a redução de 25% ficará: 90mg por dia de 4/4h

Receitas da UFU

Morfina

Codeína

Tramadol

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