Analgesia e sedação

• Menor dose necessária para garantir o conforto do paciente

• O paciente não precisa ficar comatoso para ficar confortável

• RASS -2 a +1

• +4 fracamente combativo, violento

• +3 agressivo, retirada dos dispositivos

• +2 agitado, briga com o ventilador

• +1 inquieto, mas não agressivo

• 0 olhos abertos, calmo

• -1 desperta ao estímulo verbal e mantém contato visual sustentado

• -2 desperta ao estímulo verbal e mantém contato visual, não sustentado

• -3 desperta ao estímulo verbal, não tem contato visual com o examinador

• -4 movimento ocular somente com estímulo físico

• -5 sem resposta a estímulos verbais ou físicos (coma)

• Manejo de dor, manejo adequado pode inclusive dispensar sedação

• Manejo de dispneia

• Ansiedade e agitação

• Promover amnésia = ambiente desfavorável e sofrimento do paciente

• Risco de infecções - principalmente pneumonia associada a ventilação mecânica

• Demora para sair da ventilação mecânica

• Imobilização com aumento de risco de TEP e TVP

• Aumento mortalidade

• Desligamento dos sedativos pela manhã

• Manter analgesia

• Se o paciente permanecer confortável, manter sem sedativo

• Se desconfortável religar na metade da dose anterior, quanto mais rápido conseguir tirar a sedação melhor, devido aos problemas com o excesso dela

• O despertar do paciente reduz o temo de ventilação mecânica, diminui a mortalidade e menor tempo de UTI

• Quando não fazer despertar diário - quando sedativo é terapêutico: hipertensão intracraniana descompensada, estado de mal epileptico refratário, bloqueio neuromuscular e síndrome de abstinência alcoólica

Analgésicos: fentanil e morfina

• Opioides
  • Intoxicação: pupilas mioticas, rebaixamento e bradipneia
  • Efeitos colaterais: constipação, náuseas, delirium e retenção urinária

• Morfina 1mg/ml - dose 1-5mg/h
  • Menos potente que o fentanil
  • Evitar em paciente com insuficiência renal
  • Pode causar hipotensão por ser vasodilatadora
  • Pode causar prurido por liberar histamina

• Fentanil 10mcg/ml - dose 20-100mcg/h
  • Mais potente que a morfina, maior risco de intoxicação
  • Pode ser usada na insuficiência renal, por isso mais preferível que a morfina na UTI, já que muitos tem disfunção renal

• Remifentanil 0,4-0,8 mcg/kg - dose 0,5-2 mcg/kg/min
  • Tem efeito sedativo concomitante

Sedativos: midazolam, propofol e dexmedetomidina (precedex). Não há evidencia de superioridade entre eles

• Propofol 1,5-2,5mg/kg em bolus e 1-3mg/kg/h em bomba de infusão
  • Início de ação mais rápido e meia vida curta, ou seja, o paciente seda rápido quando eu quero e desperta mais rápido quando desligado
  • Melhor para sedação contínua em bomba de infusão
  • Pode causar hipotensão em doses elevadas em infusão rápida, atenção para pacientes já chocados
  • Precisa ser usado em acesso central, risco de flebite na via periférica

• Midazolam 1,5mg em bolus e 1-5mg/h em bomba
  • Pode ser realizado em acesso periférico
  • Também não é bom usar em doentes renais
  • Metabólico com meia vida longa, então pode demorar para principalmente em idosos

• Dexmedetomidina 1mcg/kg em bolus e 0,2-1,5mcg/kg/h em bomba
  • Pode ser usado em via periférica
  • Meia vida curta
  • Em caso de altas doses pode levar a bradicardia, hipotensão ou hipertensão
  • Também tem efeito analgésico
  • Paciente pode ficar mais desperto e confortável, por isso muito usado
  • Não é uma droga boa para ser feita em bolus devido aos efeitos adversos
  • Pode desenvolver abstinência quando tempo de infusão mais prolongado com taquicardia e agitação na retirada

• Propofol 1mg/kg

• Etomidato 20mg + 50-100mcg de fentanil

• Sequência rápida de IOT

• Controle da contração muscular no tétano, mal convulsivo e hipertensão intracraniana

• Quando mesmo com analgesia e sedação o paciente não se adapta ao ventilador

• Succinil colina 102mg/kg duração de 10 min

• Rocuronio 0,6-1mg/kg duração de 60-90 min

• Rebaixamento do nível de consciência

• Obstipação intestinal

• Depressão respiratória

• Abstinência e dependência em alguns casos

• Náuseas, vômitos e miose

• Manual do Residente de Clínica Médica USP - terceira edição

• Aula R+ Clínica Médica plataforma MedCof