Doenças tubulointersticiais

Necrose tubular aguda

• Qual a fisiopatologia da lesão

  • ocorre desprendimento das células tubulares com obstrução do lúmen do túbulos levando a isquemia e necrose

  • ou a própria necrose causando o desprendimento dessas células

• Quais os sinais clínicos

  • insuficiência renal aguda oligúrica

• Quais são as causas

  • vasculares:
    • sepse: liberação de fatores inflamatórios que predispõe a vasoconstrição renal, piorando a perfusão do órgão. Vasodilatação sistêmica com vasoconstrição renal
    • contraste iodado

  • tóxicas: contraste iodado, aminoglicosídeos, anfotericina B, rabdomiólise, veneno de cobra e aranha

  • ciúrgica:
    • cirurgia cardíaca: utilização de circulação extra-corpórea, pois ativa uma resposta inflamatória sistêmica
    • reparo da aorta abdominal: com clampeamento da aorta pré-renal, levando a isquemia do órgão
    • hepatobiliar: quanto mais ictérico, maior o risco devido a função da bilirrubina de degradar endotoxinas das bactérias gram-negativas = translocação bacteriana no pós-operatório com endotoxemia

• Tratamento

  • fase de recuperação pode ter poliúria com depleção de volume

  • hidratação

  • se precisar hemodiálise

• Prevenção

  • tratar os fatores que podem levar ao quadro

  • hidratação vigorosa

• Como diferenciar de uma lesão pré-renal

  • Prova da reposição volêmica: a pré-renal responde rápido à reposição volêmica

  • Paciente com lesão pré-renal:

  • Na urinário: está menor que 20 na pré e maior que 40 na NTA

  • Fração de excreção de Na: menor que 1% na pré e maior que 1% na NTA

  • Osmolaridade: maior que 500 na pré e menor que 350 na NTA

  • Relação ureia/creatinina: maior que 40 na pré e menor que 20 na NTA

  • Cilíndros epiteliais ou granulosos na NTA

• Rabdomiólise

  • causas: esmagamento, uso de medicamentos, queimadura elétrica, veneno de cobra e aranha

  • sintomas: dor, perda de líquido para o terceiro espaço, hemoglobinúria (urina bem escura)

  • alterações de eletrólitos: hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose metabólica com anion gap aumentado (ácido láctico e ácido úrico), hiperuricemia e mioglobinúria

  • diagnóstico: aumento da CPK

  • lesão renal:
    • 1- hipovolemia pela perda para o terceiro espaço
    • 2- constrição da arteríola renal pela neutralização do óxido nítrico pela mioglobina
    • 3- efeito tóxico direto da mioglobina

  • tratamento:
    • 1- restabelecer a diurese com a quantidade de volume que for necessária para isso
    • 2- após diurese de 200ml/h administrar manitol (acelera a lavagem do túbulo) e bicarbonato (alcaliniza a urina)
    • 3- correção de outros distúrbios

• Síndrome da lise tumoral

  • conceito: liberação de escórias nitrogenadas pela lise do tumor (DNA contém essas escórias)

Nefrite intersticial aguda

• Fisiopatologia

  • inflamação de conteúdo alérgico na maioria dos casos com aumento de linfócitos no parênquima renal, liberação de fatores que edemaciam esse parênquima e causam compressão tubular extrínseca

• Medicamentos associados

  • beta-lactâmicos, fenitoína, diurético tiazidico, rifampicina e AINE

• Clínica

  • insuficiência renal oligúrica aguda

  • rash cuâneo

  • febre

  • sintomas de alergia medicamentosa associados

• Achados laboratoriais

  • eosinófilos na urina, na biópsia e no sangue

  • hematúria não dismorfica

  • proteinúria subnefrótica

  • aumento de ureia e creatinina

  • aumento de IgE

• Diagnóstico padrão-ouro

  • biópsia renal com eosinófilo no interstício

• Tratamento

  • retirar o medicamento, se não melhorar usar corticoide

Necrose de papila

• Fisiopatologia

  • ocorre isquemia da papila, por ser o último local a ser vascularizado no rim

  • pode ocorrer desprendimento da papila com obstrução da pelve

• Clínica

  • semelhante a de litíase renal

  • febre

  • hematúria não dismórfica

• Causas

  • Pielonefrite recorrente

  • Hemoglobinopatias = anemia falciforme

  • Obstrução do fluxo por cálculos

  • Diabetes

  • Analgésicos

• Tratamento

  • tratar causas

Funcionamento tubular normal e patológico

Alça de Henle e túbulo distal = ALCALOSE + hipocalemia. A diferença é que na alça tem hipocalciúria

Túbulo proximal e distal: acidose, tipo 4 único com hipercalemia

• Túbulo distal

  • principais substâncias reabsorvidas: glicose, fosfato, bicarbonato e ácido úrico

  • patologia: acidose tubular tipo 2, pela perda de bicarbonato pela urina

  • nível do potássio: hipocalemia, pois a perda de bicarbonato (íon negativo) tem que ser compensada por um íon positivo que é o K+

  • nível de aldosterona: normal ou alta?

• Alça de Henle

  • principais substâncias reabsorvidas: reabsorve solutos para tornar a medula concentrada (com menor água)

  • patologia: ocorre perda dessa capacidade de concentrar a medula, fazendo com que não tenha um gradiente hipertônico nesse lugar, dessa forma, quando o ADH age no ducto coletor abrindo as aquoporinas, a água não é passada para esse local. Como consequência, ocorre um aumento da reabsorção de sódio pelo SRAA para também tentar reabsorver água, como consequência, ocorre uma queda do potássio. Além disso, é uma ALCALOSE + hipocalemia

  • nível do potássio: baixo

  • nível de aldosterona: aumentado

  • causas: Síndrome de Bartter e intoxicação por FUROSEMIDA

  • sintoma de poliúria, pois não consegue concentrar a urina

• Túbulo proximal

  • principais substâncias reabsorvidas: Na OU Ca (um por vez)

  • patologia: ocorre uma deficiência na reabsorção de Na, causando uma hipocalciúria, para tentar compensar a queda do Na, ocorre um aumento da aldosterona = queda de potássio. É uma alcalose, pois junto com o potássio, sai o H+

  • nível do potássio: baixo

  • nível de aldosterona: aumentado

  • causas: Síndrome de Gitelman e uso de diuréticos tiazídicos (diurético usado no tratamento da recorrência de litíase renal, pois diminui a quantidade de cálcio na urina)

• Túbulo coletor cortical

  • principais substâncias reabsorvidas: Na com excreção de K e H

  • patologia:
    • acidose tubular tipo 1: deficiência na excreção de H = jogar fora somente o K = HIPOcalemia com acidose por reter H
    • acidose tubular tipo 4: ocorre uma diminuição da produção de aldosterona (hipoaldosteronismo), como consequência ocorre um AUMENTO de K e H = HIPERcalemia e ACIDOSE (a única acidose tubular no qual o K está alto)

  • nível do potássio:
    • tipo 1: baixo
    • tipo 4: aumentado

  • nível de aldosterona: diminuído no tipo 4 e normal no tipo 1

• Túbulo coletor medular

  • principais substâncias reabsorvidas: a produção de ADH está funcionando adequadamente, porém o rim perde a sensibilidade para a ação dela, logo ocorre uma diurese aumentada = diabetes insipidos nefrogênica

  • sintomas: poliúria, urina diluída e polidipsia