Qual o tipo histológico da lesão e o que deflagra a nefropatia diabética
hiperplasia glomerular com esclerose e expansão mesangial
pode ser homogênea = difusa ou focal = nodular (menos comum)
hiperfluxo sanguíneo que aumenta a pressão intraglomerular causada pela hiperglicemia
Glomeruloesclerose nodular e difusa
3 alterações mais precoces: hiperplasia glomerular, aumento da membrana basal e expansão mesangial
o que acontece com a área de filtração glomerular: diminui com a progressão da doença
diferença entre a forma nodular e difusa: na forma nodular, os depósitos mesangiais de PAS ocorrem entre os capilares, formando os nódulos de Kimmelstiel-Wilson
lesão tubulointersticial e vascular: pode ocorre necrose dos vasos
História natural
Fase I: fase assintomática, ocorre hiperplasia glomerular com aumento do volume renal, isso acontece devido a hiperfiltração renal, consequência da hiperglicemia. A glicose é reabsorvida junto com sódio e água, quanto mais glicose, mais sódio e mais água, isso aumenta a volemia, esse aumento de volemia causa um aumento da pressão intraglomerular, além disso, ocorre o expessamento da membrana basal glomerular
Fase II: fase da microalbuminúria fixa (valores de microalbuminúria em 3 dosagens diferentes, com intervalos de tempo diferentes)
Fase III:
exame que confirma o diagnóstico: macroalbuminúria (urina de 24h > 300mg ou EAS com proteína total > 500) em duas dosagens
alterações sistêmicas: hipertensão, edema periférico é o primeiro sinal clínico
níveis séricos de albumina: podem estar normais, pois a nefropatia diabética é uma condição local, não sistêmica como acontece em outras síndromes nefróticas que tem componente autoimune, então o fígado ainda consegue manter os níveis de albumina
Fase IV: fase terminal, quando a TFG cai abaixo de 40
Quando a biópsia renal está indicada
quando apresentar uma macroalbuminúria sem retinopatia diabética
quando apresentar cilindros celulares e hematúria
quando proteinúria no DM1 antes dos 5 anos
insuficiência renal de rápida evolução
ausência de nefromegalia ou rins de tamanho reduzido
Como rastrear
DM1: após 5 anos de doença
DM2: ao diagnóstico
dosagem de creatinina com calculo da TFG
EAS: na presença de proteinúria sem cilindros celulares e hematúria = nefropatia diabética declarada
pesquisa de microalbuminúria: quando o EAS for negativo para proteinúria
Fisiopatologia
fatores metabólicos: glicolização de proteína que alteram a conformação delas, assim a estrutura fica comprometida, dislipidemia que gera uma disfunção endotelial
fatores hemodinâmicos: hiperglicemia que aumenta o fluxo/volemia que aumenta a pressão glomerular
papel do IECA e do BRA: reduzem a pressão na arteríola eferente, o que contribui para diminuir a pressão intraglomerular
um rim com estenose da artéria renal não apresentam nefropatia diabética devido ao fluxo diminuído
Fatores de risco
duração da diabetes
hipertensão
dislipidemia - hipercolesterolemia
histórico familiar
níveis de hemoglobina glicada
retinopatia
etinia negra
tabagismo
Manifestações clínicas
Hipertensão arterial
Edema e anasarca
Como explicar a hipoglicemia: a insulina é depurada no rim, com a perda dessa função, mais insulina fica disponível, o que causa uma hipoglicemia, principalmente nos pacientes que usam insulina e sulfoniluréias
Sintomas da síndrome urêmica: sintomas de irritação gastrointestinal, polineuropatia periférica com predomínio sensitivo, encefalopatia, dispneia, edema intracavitários, hipertensão de difícil controle, hipercalemia com redução da força muscular = risco aumentado de arrtimias
Tratamento
controle glicêmico:
nível da glicada: menor que 7
fases que o tratamento é eficaz: até a fase II,
IECA/BRA:
dosagem de potássio, creatinina e uréia: pois podem causar uma hipercalemia
creatinina maior que 2,5: pode precipitar IRA ou hipercalemia grave
restrição preteíca: só os pacientes que não estão em fase dialítica se beneficiam de uma restrição de 0,8kg/dia
LDL: abaixo de 100
HDL: acima de 40
triglicerídeos: abaixo de 150
Tratamento dialítico:
TFG: menor que 15
clearance de creatinina: maior que 20
CBL
aumento persistente da proteinúria em duas dosagens diferentes, com intervalos de 3 a 6 meses, com HAS concomitante e diminuição da TFG
clearance de creatinina abaixo de 90
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