Epilepsias

• Investigação

  • o que aconteceu, antes, durante e depois

  • entrevistar testemunhas

  • sinais premonitórios (alteração de odor) ou aura

  • história familiar

  • crise febril na infância

  • TCE ou AVE recentes

  • infecções ou neoplasias do SNC

  • privação de sono

  • doenças sistêmicas

  • Exames: hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), glicemia, função renal e hepática e EAS. Toxicológico e culturas se necessário

  • RNM

  • EEG quando tiver mais de 2 crises espontâneas

• Diagnósticos diferenciais

  • Síncope: perda da consciência e do tônus, geralmente é vasovagal ou neurocardiogênica
    • desencadeantes: emoções, manobra de valsalva, hipotensão postural e doenças cardíacas
    • sintomas: escurecimento visual, náuseas, cansaço, sudorese

  • Crise psicogênica: associado a distúrbios psiquiátricos como transtornos conversivos

  • Quando parar o tratamento: ausência de crises de 2-5 anos, tratamento contínuo por pelo menos 2 anos, exame neurológico e inteligência normais, único tipo de crise e EEG normal

• Crise febril ou convulsão febril

  • epidemiologia: crianças de 6 meses a 5 anos

  • tipo de convulsão: tônico-clônica

  • risco de recorrência: ocorre nas primeiras 24h da febre, com febre entre 38-39 graus em crianças menores de 1 ano

  • fatores de risco para desenvolver epilepsia: atraso no DNPM

  • conduta:
    • durante a covulsão: tratar a convulsão com midazolam (pode ser feito IM) ou diazepam (só pode ser VO)
    • pós convulsão: descobrir a origem da febre

  • quando indicar punção lombar: quando criança menor que 6 meses, status vacinal incompleto e crise complexa

  • crise complexa: focal, dura mais de 15 minutos, período pós-ictal com sonolência prolongada ou com Síndrome de Todd (paralisia do local), recorrência em até 24h

• Definição

  • convulsão: alteração aguda e transitória da função cortical com descargas anômalas, excessivas e sincronizadas

  • crise epilética: 2 ou mais crises não provocadas com intervalo menor que 24h

• Investigação com punção lombar

  • crianças menores de 6 meses (investigar meningite)

  • status vacinal incompleto

  • crise complexa

  • HIV +

• Focal

  • sem perda - sem discognição

  • com perda - com discognição, pode ser acompanhada de automatismos

  • focal para tonico-clonico bilateral

  • ocorre só em um hemisfério

  • pode ocorrer generalização secundária de uma crise que começa como aguda

• Generalizada

  Não motora

  • ausência:
    • epidemiologia: crianças na fase escolar, geralmente os pais queixam de déficit de aprendizado
    • sintomas: apagões súbitos e transitórios sem a perda do tônus muscular
    • desencadeada por hiperventilação ou privação de sono
    • tratamento: etossuximida, valproato e lamotrigina
    • não usar: carbamazepina e gabapentina

  Motora

  • tônico-clônica
    • como acontece a crise: tem uma fase tônica que dura alguns segundos seguida da fase clônica (relaxamento seguido de contração muscular)
    • o que pode acontecer em outros sistemas: acumulo de salina nas vias aéreas, grito ictal, mordedura dos lábios, cianose, hiperatividade simpática com aumento da PA, FC e temperatura, midríase e sudorese
    • pós-ictal: flacidez generalizada e liberação esfincteriana

  • miotônica: pequenas contrações em grupos musculares inespecíficos que podem ser despercebidos

  Tratamento

  • quando começar: após a segunda crise

  • quando suspender: 2 anos sem crise

  • qual droga usar:
    • focal: carbamazepina, valproato, lamotrigina
    • generalizada: valproato e lamotrigina
    • contraindicação: valproato é contraindicado nas gestantes

• Síndrome de West

  • ocorre no lactente de 4 a 7 meses, acredita-se que a fisiopatologia seja por imaturidade do SNC

  • ocorre espasmos + retardo da DNPM + EEG clássico

  • EEG: hipsiarritmia (bilateral, caótico, ondas lentas com alta voltagem)

  • pode ser desencadeado por uma super ativiação do hormônio CTH (liberador de ACTH)

  • tratamento com inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

  • tto: ACTH e vigabatrina

  • pode evoluir para síndrome de Lennox-Gastaut

• Lennox-Gastaut

  • múltiplos tipos de crise convulsiva

  • pré-escolar

  • EEG de ponta onda de 1,-2,5Hz

  • pode incluir retardo mental

• Epilepsia com descargas centrotemporais (benigna)

  • meninos de 13-14 anos com histórico familiar

  • as velocidades das áreas do córtex são diferentes, porém com a idade elas se igualam, por isso são chamadas de benigna

  • crises focais que acontece durante o sono ou ao despertar

  • EEG com ondas agudas centrotemporais

  • tto: só 25% recorrem, tratar a partir da segunda crise, não usar carbamazepina e lamotrigina

• Epilepsia mioclônica juvenil - Síndrome de Janz

  • 13-20 anos

  • acontece geralmente no inicio da manhã e os episódios se tornam mais frequentes quando ocorre privação de sono

  • EEG de 4-6Hz

  • tto: valproato e lamotrigina

  • evitar: carbamazepina e fenitóina

• Epilepsia do lobo temporal

  • forma mais comum no adulto

  • ocorre esclerose do hipocampo que pode ser tratada com cirurgia

  • tto medicamentoso com carbamazepina

  • pode haver sintomas comportamentais associados e liberação esfincteriana

• Estado de mal epilético

  • crise com duração de mais de 30 minutos, ou maior que 5 minutos ou 2 crises consecutivas sem intervalo

  • pode ser convulsivo ou não

  • consequência se não houver tratamento imediato: hipertermia, rabdomiólise e disfunção cardiovascular

  • sinais de disautonomia: taquicardia, HAS, sudorese e midríase

  • tratamento inicial de suporte com proteção da via aérea, acesso venoso e proteção do próprio paciente

  • primeira alternativa: midazolan (EV ou IM) nao pode repetir midazolan ou diazepan (EV ou retal) pode ser repetida duas vezes. Útil para parar a crise

  • segunda alternativa: fenitoína, uso para não deixar recorrer, pode ser feita junto com o midazolan. Nunca diluir em soro glicosado, nunca infundir em uma velocidade superior a 50 pois pode causar hipotensão e arritmias
    • primeira dose: 20mg/kg a 50mg/min
    • segunda dose: 10mg/kg a 50mg/min

  • terceira alternativa: fenobarbital 20mg/kg

  • quarta alternativa: sedação com tiopental, midazolan ou propofol

  • causa: uso incorreto das medicações

Crise convulsiva ativa: proteger vias aéreas e usar benzodiazepínicos como primeira linha.