Hemorragia subaracnóidea

• definição: extravasamento de sangue nos locais que tem líquor

• principais causas: aneurisma

• hipertensão arterial

• malformação congênita

• sexo feminino pela deficiência de estrógeno

• tabagismo e etilismo

• terapia anticoagulante e antitrombótica

• gênese da lesão: ocorre um enfraquecimento da parede do vaso devido à fatores inflamatório e turbilhonamento de sangue

• aneurisma micóticos: embolização séptica em vasos cerebrais

• cefaleia inédita, súbita e muito intensa, classificada como a pior dor da vida

• thunderclap headache: cefaleia intensa que atinge o pico em poucos segundos

• pode ter perda da consciência, rigidez de nuca (sinal mais tardio), náusea, vômito, déficit focal não é um sintoma comum, presença de papiledema

• hemorragia vítrea no exame de fundo de olho sugere pior prognóstico

• cefaleia agravada pela tosse ou manobra de valsalva

Para indicar pesquisa de HSA, deve-se ter apenas um desses sintomas:

• dor ou rigidez cervical

• idade > 40 anos

• perda da consciência

• início com esforço

• cefaleia em trovoada

• flexão limitada do pescoço no exame físico

• fundoscopia: papiledema ou hemorragia vítrea

• síndrome de terson: quando tem hemorragia vítrea numa HSA

• sinais meníngeos: rigidez ou dor na nuca

• pior prognóstico: hemorrgia vítrea e e convulsões

• TC: primeiro exame a ser feito e deve ser sem contraste

• líquor:
  • quando pedir: quando não tem sinais de sangramento na TC, mas a hipótese de HSA é ainda muito sugestiva
  • resultado: quantidade de hemácias igual no primeiro e último frasco da coleta e pressão de saída elevada
  • xantocromia: coloração acastanhada devido ao acúmulo de hemácias, geralmente aparece após 12h

• outros exames:

  1- glicemia

  2- ECG

  3- eletrólitos

  4- função renal

  5- coagulograma

  6- hemograma

• cefaleia tensional

• enxaqueca

• trombose venosa cerebral (sinal do delta vazio)

• HIP

• meningoencefalites

• tabela do livro

• tabela do livro

• quando indicar IOT: glasgow menor que 8, hipoxemia, instabilidade hemodinâmica e hipertensão intracraniana

• objetivos principais: evitar o ressangramento e o surgimento de vasoespasmo

• pressão arterial:
  • medicamentos de escolha: labetalol ou nicardipina (não podem ser vasodilatadores)
  • antes do tto: sistólica entre 140 e 160 com PAM menor que 110
  • depois do tto: sistóica menos 200

• analgesia: com agentes reversíveis como narcóticos

• glicemia: entre 80 e 120 pode ser necessário fazer insulina contínua

• profilaxia para ulcera de estresse: ranitidina e omeprazol

• níveis de hemoglobina: entre 8 e 10

• PIC e PPC: PIC menor que 20 e PCC maior que 70

• cabeceira: 30 graus

• heparina: só após o tratamento cirúrgico 3x ao dia

• anticonvulsivantes: não mostram desfechos favoráveis, o de escolha é o valproato de sódio

• volemia: manter euvolêmico (PVC entre 8-12), exceto no tto de vasoespasmo (PVC 12-16)

• ácido tranexâmico: pode ser iniciado em até 72h nos casos em que não houve abordagem cirurgica

• heparina: sulfato de protramina 1mg/100 U de heparina

• varfarina: complexo de protrombina ou complexo protrombinico ativado (fator II, IX e X) ou plasma fresco congelado + vitamina K na dose de 15-20 mL/kg

• definição: irritação do vaso devido à fatores inflamatórios liberados devido ao sangramento, causa isquemia. Acontece geralmente entre o 3 e o 14 dia, nessa janela a abordagem cirurgia do aneurisma não deve ser feita

• clínica: náuseas, vômito, taquicardia, aumento do déficit neurológico, febre baixa e sinais meníngeos

• uso de nimodipina: tem como objetivo melhorar o prognóstico neurológico

• tto de vasoespasmo: angioplastia ou uso intra-arterial de vasodilatadores

• acompanhamento com doppler transcraniano

• 3H: hipervolemia, hipertensão arterial (fenilefrina) e

• SIADH: o paciente estará hipervolêmico fazer restrição hídrica

• perdedora de sal: euvolêmico, fazer reposição volêmica com salina 0,9% ou salina hipertônica

• uso de corticoides: apenas nos casos de hipotensão refratária