Meningite

• Conceitos iniciais

  • Meningite = processo inflamatório das meninges que podem ser infecciosas ou não. Acomete as meninges atingindo o espaço subaracnóideo

  • Encefalite = inflamação que atinge o parênquima cerebral. Sinais de encefalite: crise convulsiva, alteração cognitivo-comportamental, agitação, psicose, rebaixamento e sinais focais

  • Meningoencefalite = inflamação tanto das meninges, quanto do parênquima cerebral. Ex: herpes e TB

• Fisiopatologia

  • Como ocorre a infecção e a resposta imune: a infecção ocorre devido ao rompimento da barreia encefálica por contiguidade, via hematogênica, fístula ou contaminação por neurocirurgia ou punção. Geralmente por colonização das vias aéreas. A resposta imune que causa os sintomas no hospedeiro, o liquor tem deficiência de imunoglobulinas e complemento, por isso a replicação bacteriana nesse espaço é mais fácil

  • Quais são os componentes bacterianos liberados na lise: lipoproteínas, ácido teicóico e peptídeoglicano que iram ativar citocinas principalmente TNF-alfa e IL-1

  • Quais células do SNC atuam na resposta inflamatória: astrócitos, micróglia, leucócitos e células da microvasculatura

  • Como o edema é formado: a liberação de citocinas aumenta a permeabilidade celular, fazendo com que um exsudato extravase (edema vasogênico). As células da resposta imune também contribuem com esse edema por liberar óxido nítrico e pela degranulação de neutrófilos (citotóxico) e o bloqueio da drenagem (edema intersticial)

  • O que o acúmulo de liquor causa: hipertensão intracraniana, hidrocefalia

  • Como a pressão de perfusão cerebral é regulada e o que acontece na meningite: ela é regulada de acordo com a pressão arterial sistêmica, não deixando que ocorra quedas ou aumentos. Na instalação da meningite esse mecanismo de defesa se perde, assim numa hipotensão arterial a pressão de perfusão também irá diminuir, o que gera isquemia cerebral, enquanto na hipertensão ela contribui para agravar o edema. Por isso, um dos pilares do tratamento é o suporte de sintomas, evitando desidratação nos casos virais e choque séptico nos casos bacterianos

  • Quais complicações o processo inflamatório no espaço subaracnóide causa: vasculite (quando atinge os vasos da base) causando trombose e isquemia e abscessos

• Etiologias gerais

  • Meningococo (maior quantidade de casos no Brasil)
    • Diplococo gram-negativo
    • Sorotipo: A, B, C, Y, W e X (mais comuns B e C)
    • Transmissão por gotículas
    • Colonização da nasofaringe
    • Manifestações: coagulação intravascular disseminada, choque séptico, meningococemia com exantema maculopapular evoluindo para petequeias e púrpuras
    • Necessidade de profilaxia para Contatos

  • Pneumococo (maior quantidade de casos no mundo)
    • Diplococo gram-positivo
    • História de IVAS anteriormente
    • Não tem indicação de quimioprofilaxia
    • Pode deixar sequela neurológica como surdez

  • Haemophilus influenzae
    • Bacilo gram-negativo
    • História de IVAS anteriormente
    • Redução dos casos após vacinação

  • Listeria (imunodeprimidos e idosos)

  • Tuberculose

  • Herpes (diagnóstico diferencial com encefalite associada)

• Etiologias dividas por faixa etária

  • Do nascimento até 3 meses: agalactie, listeria e enterobactérias (e. coli)

  • De 3 meses a 18 anos: meningococo, pneumococo e hib

  • Dos 18 anos aos 50 anos: pneumococo, meningococo e hib

  • Maior que 50 anos: pneumococo, listeria e enterobactérias

  • Qual o patógeno que determina os casos de maior gravidade: pneumococo

  • Pós neurocirurgia: aureus ou epidermidis

  • Imunocomprometidos e gestantes de 26 a 30 semanas: listeria

  • Pós punção lombar: aureus e pseudomonas

• Quadro clínico dividido por síndromes

  • Toxi-infecciosa: sinais e sintomas de toxemia, febre, mal-estar, agitação e confusão

  • Síndrome de irritação meningea: rigidez de nuca, sinais de Brudzinski e Kernig

  • Síndrome da hipertensão intracraniana: cefaleia, náusea e vômitos em jato

• Quadro clinico

  • Cefaleia + febre + alteração do nível de consciência

  • Pode ter em associação: crise convulsiva, náusea e vomito

  • Sinais no exame físico de rigidez de nuca
    • Sinal de Kernig: flexão da perna sobre a bacia com dor associada
    • Sinal de Brudzinski: flexão dos joelhos a partir da flexão cervical passiva com o queixo em direção ao tórax

  • Se alteração de comportamento e quadro psiquiátrico pensar mais em encefalite do que em meningite, herpética principalmente

  • No lactente esses sinais não são evidentes, devendo suspeitar de meningite num quadro de sepse sem caso aparente, por irritação, choro ou recusa ali

  • Sinais de síndrome toxemica: agitação psicomotora, equimose com petequias

  • Sinais de hipertensão intracraniana: cefaleia holocraniana intensa, náusea e vomito em jato, fotofobia, confusão mental e déficit focal

• Diagnóstico

  Tomografia de crânio - realizar antes da coleta de liquor em pacientes com:

  • Imunossuprmidos (HIV, transplantados, neoplasia)

  • Crises convulsivas associadas - descartar lesão expansiva

  • Papiledema - sinal de hipertensão intracraniana

  • Déficit neurológico focal

  • Alteração do nível de consciência

  • Histórico o suspeita de malignidade

  • História de doença no SNC como tumor, infecção e AVC

  • Idade > 60 anos

  Análise do liquor

  • Realizar sempre quando não há sinais de hipertensão intracraniana e em lactente com sepse sem foco localizador

  • Pode ser realizada com segurança sem exame de imagem nos casos que em que NÃO há deficit focais, imunossupressão e rebaixamento do nível de consciência

  • Avaliar antecedentes de risco como tumor no SNC, AVC recente e hidrocefalia

  • Contraindicação absoluta: infecção do local da punção

  Critérios	Bacteriana	Viral	Fúngica	TB	Neoplasia
  Aspecto	Turvo	Opaco	Límpido	Opaco	Límpido
  Células	> 500 neutrófilos	100-500 linfócitos	Norma ou < 500 linfócitos	100-1000 neutrófilos e linfócitos	Pouco aumentada com linfócitos
  Proteínas (20-45)	Elevada > 200	Normal ou levemente aumentada	Normal ou levemente aumentada	Elevada > 300	Normal ou levemente aumentada
  Glicose (45-80)	Diminuída < 40	Normal	Normal ou diminuída	Diminuída < 40	Normal ou levemente aumentada

• Conduta

  • Realizar hemocultura, exames gerais, sorologias em casos com alteração neurológica

  • Coletar liquor se não houve contraindicação ou sinais de hipertensão intracraniana

  • Solicitar exame de imagem se sinais de HIC ou deficit focal e alteração de comportamento para diagnostico diferencial

  • Iniciar antibiótico + dexametasona em todo caso e suspender se for necessário depois do resultado do liquor

  • Em caso de alteração do nível de consciência / choque manter paciente em leito de observação ou em UTI

  • Isolamento do paciente até afastar infecção meningocócica, manter por 24h de antibiótico caso seja meningocócica

  • Em casos de não melhora dos sintomas em 24h após inicio do tratamento, avaliar realizar imagem para pesquisar outras complicações

• Tratamento

  • Ceftriaxona 2g de 12/12h por 7 dias
    • Vancomicina - acrescentado na prescrição a depender da resistência do pneumococo na região

  • Para meningococo aumentar o tratamento para 14 dias

  • Em caso de Listeria usar ampicilina 2g de 4/4h Por 21 dias
    • Acrescentar na prescrição em caso de: imunossuprimidos, usuários de corticoide, crianças menores de 1 mês, gestantes e adultos maiores de 50 anos

  • Dexametasona 0,15mg/kg de 6/6h por 2-4 dias ANTES da dose do antibiótico ou JUNTO com o antibiótico

• Complicações

  • Vasculite e AVC isquêmico, principalmente as causados por meningococo

  • Trombose venosa cerebral

  • Hidrocefalia e hipertensao intracraniana

  • Ventriculares

  • Abscesso e empiema

• Sinais de pior prognóstico

  • Rebaixamento do nível de consciência

  • Convulsão nas primeiras 24h

  • Extremos de idade

  • Sinais de HIC

  • Choque

• Quimioprofilaxia

  • Realizar para meningococo e haemophilus

  • Realizar para morados do mesmo domicílio, que compartilham o mesmo dormitório e exposição a secreções do paciente

  • Meningococo
    • Rifampicina 600mg de 12/12h por 2 dias
    • Ceftriaxona 250mg IM dose única (alternativa) - usar em gestantes
    • Ciprofloxacino 500mg VO dose única (alternativa)

  • Haemophilus
    • Rifampicina 600mg por 4 dias
    • Avaliar contactantes crianças e se elas possuem esquema vacinal completo, caso não tenham, fazer profilaxia e completar o cartão
    • Esquema vacinal = pentavalente (HIB + DTP + HBV) no segundo, quarto e sexto mês de vida

• Diagnóstico diferencial

  Tuberculose

  • Cefaleia, febre, rigidez de nuca e alterações do comportamento e da consciência (pode rebaixar mais fácil que os demais tipos)

  • Pedir BAAR no liquor, porém não exclui se vier negativo

  • Evolução subaguda 1-3 semanas

  • Tratamento: RIPE por 2 meses + rifampicina e isoniazida por 10 meses + prednisona por 4 semanas

  • Geralmente em pacientes HIV +

  • Pode ocorrer na ausência de doença pulmonar ativa

Meningite viral

• Etiologia

  Mais comum que a bacteriana

  • Enterovirus mais comum

  • Coxsackie A e B

  • Arboviros

  • HIV

  • Sarampo

• Quadro clínico

  • Febre + náuseas + mialgia + dor abdominal

  • Sinais de irritação meninges

  • Pode ser acompanhada de diarreia e tosse

  • Sem sinais de toxemia (diferente da bacteriana)

• Diagnóstico

  • Liquor com predomínio de linfócitos

  • Proteínas normais

  • Glicose normal

• Tratamento e prognostico

  • Controle dos sintomas: mialgia, cefaleia e desidratação

  • Evolução benigna e autolimitada

  • Não realizar corticoide e nem antibiótico, PORÉM, até sair o resultado do liquor, essas medicações são feitas

Meningite herpética

• Etiologia

  • Reativação do vírus latente

  • Herpes simplex 1

  • Ocorre por via hematogenica

• Quadro clínico

  • Quadro de cefaleia e febre com ALTERAÇÃO DE COMPORTAMENTO: alucinação, psicose e agitação

  • Distúrbios agudos da memória

  • Déficit focais: afasia, hemiparesia e crises convulsivas

  • Pedir imagem de crânio para diagnostico de infecções oportunistas do SNC + pedir sorologia para HIV. Imagem vista melhor na ressonância

  • Liquor com celularidade 5-500, glicose normal e proteína normal ou levemente aumentada

  • PCR HSV no liquor

• Tratamento

  • Aciclovir 10mg/kg EV 8/8h por 14-21 dias