Doença hepática gordurosa não alcoólica

Resumo baseado na aula de Esteatose Hepática do Grupo Med Cof + Guideline abaixo

• Fisiopatologia

  • Alimentação com excesso de gordura e carboidrato refinado com aporte de ácidos graxos livre para o fígado

  • Ocorre acúmulo de gordura visceral com acumulo no fígado também

  • 30-90% dos pacientes que tem esteatose evoluem para NASH (esteato hepatite)

  • Dos que tem NASH, 10-20% evoluem para cirrose em 20 anos

  • 7% dos que tem cirrrose evoluem para Hepato carcinoma celular. Maior causa de Hepato carcinoma, ultrapassando hepatite C

  • Não foi encontrado relação de causalidade entre DM2 e esteatose hepática, porem o bom controle glicêmico reduz a progressão da doença. E pacientes com DM2 tem maior progressão da doença se comparados com aqueles que possuem a doença sem DM2

  • Além disso, pacientes bariátricas já tem algum grau de fibrose hepática antes da cirurgia, sendo avaliado a indicação de biópsia hepática no intraoperatorio da bariátrica

• Fatores de riso

  • Sindrome Metabólica

  • Obesidade

  • DM2

  • HAS

  • Aterosclerose

  • Dislipidemia

• Classificação

  • NAFLD = esteatose hepática nao alcoolica = acumulo de gordura no fígado em mais de 5% do parênquima hepático, sem causa em abuso de alcool ou outra hepatopatia, como as hepatites virais

  • NASH = esteato hepatite = inflamação do hepatocito com acumulo de gordura dentro do hepatocito (formando as ballooning cell) alterações enzimáticas. O diagnostico nesse caso acontece por meio da biópsia hepática

• Diagnóstico

  Primeiro afastar outras causas para depois atribuir a causa de gordura no fígado a obesidade e síndrome metabólica

  Excluir:

  • Consumo de alcool significativo

  • Uso de medicações que prejudicam o fígado: glicocorticoides, metotrexate, amiodarona, tamoxifeno, ácido valproico e antirretrovirais

  • Hepatite virais

  • Hepatite auto-imune

  • Deficiência de alfa-1-antitripsina

  • Lipodistrófias

  • Abetalipoproteinemia

  • Sindrome de Reye

  • Rápida perda de peso devido a cirurgia bariátrica

  • Desnutrição

  Exames complementares - devem ser pedidos para investigação e exclusão de outras causas de hepatopatia. Segundo o guideline, pacientes com achados no USG devem ser sempre investigados para outras doenças

  • Sorologias virais

  • Dosagem de ferritina

  • Dosagem de: alfa-1-antitripsina, anticorpos anti-mitocondrial, anti-nuclear e anti-músculo liso

  • Também realizar exames de rotina: hemograma, função hepática e função renal

  • Na pratica do SUS é possível pedir apenas sorologias e ferritina

  Achados laboratoriais:

  • Aumento mais importante inicialmente de TGP e depois da TGO, sendo a TGP levemente mais aumentada que TGO

  • Transaminases podem estar normais inicialmente

  • Transaminases normais não impedem a evolução da doença, enquanto que Transaminases alteradas aumentam o risco de evolução para complicações

  Exames de imagem:

  • USG de abdome, não é adequado para estadualmente

  • Não consegue avaliar extensão da doença em paciente muito obesos

  • Graus leves de esteatose não são detectados no USG

  • O melhor método de exame para acompanhamento a longo prazo é a RNM

  • Elastrografia hepática: consegue avaliar o grau de fibrose do fígado, limitação para pessoas obesas

  • Padrão ouro: biópsia. Não indicado para todos os casos

• Causas que podem elevar transaminases hepáticas

  • Medicações

  • Hepatite viral

  • Hipotireoidismo, doença de Cushing, hipogonadismo, deficiência de GH e doença de Addison

  • Hemocromatose

  • Hepatite autoimune

  • Colangite biliar primária

  • Deficiência de alfa-1-antitripsina

  • Bud-chiari

  • Lesões tumorais sólidas

• Rastreamento

  • Indicado para: obesidade, DM, esteatose hepática encontrada no exame de imagem, aminotransferase aumentadas por mais de 6 meses

  • O rastreamento é justificado devido a alta prevalência de fibrose em pacientes com DM2 (12-21%)

  • A intervenção precoce pode reverter a esteatose e a progressão da doença para estágios de cirrose e hepatocarcinoma

  • Realizar a aplicação do score FIB-4 que estima o risco de biópsia, sendo útil para avalia a necessidade de biópsia

  • Score de risco fibrose: FIB-4
    • Idade
    • Plaquetas
    • TGO e TGP

    Fibrosis-4 (FIB-4) Calculator - Clinical Calculators - Hepatitis C Online

    This calculator operates entirely from your device. No input variables or data is transmitted between your computer and our servers.

    https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4

  • FIB 4
    • Baixo risco: perda de peso e controle dos fatores de risco
    • Risco intermediário: realizar elastografia
      • Se alto risco = avaliar necessidade de biópsia hepática
      • Se baixo risco = encaminhar para especialista para melhor investigação
    • Alto risco: avaliar necessidade de biópsia hepática

• Tratamento

  Tabela de tratamento no Guideline

  • Perda de pelo menos 5%-10% do peso corporal

  • Restrição de gordura saturada e de açúcar simples com deficit calórico associado e preferência para dieta mediterrânea

  • Realização de atividade física

  • Semaglutina e liraglutina são as únicas medicações que reduzem esteatose e diminuem atividade da doença por promoverem a perda de peso. Reduzem a inflamação do hepatocio, mas não alteram fibrose quando ela já está presente

  • O tratamento impede também a evolução para graus mais avançados de fibrose

  • Metformina e insulina não causam impacto nem redução da esteatose, por isso em pacientes obesos com DM2 preferir GLP1, tanto para controle da glicemia, quanto da esteatose, quanto por modificarem risco cardiovascular

  • Benefício do uso de vitamina E para pacientes com esteatose sem DM2 (mecanismo não compreendido)