Obesidade

Fonte: Manual do Residente de Clinica Médica USP, Congresso Brasileiro de Nutrologia 2023, Tratado de Fisiologia Guyton, Alimentos e Nutrição Krause e Manual de uso Liraglutida Novo Nordisk

• Obesidade é uma doença?

  • Não só uma simples doença, mas uma doença crônica, progressiva e recidivaste

  • O que isso quer dizer:
    • Crônica: exige acompanhamento continuo como diabetes e hipertensao
    • Progressiva: se não tratada o ganho de peso aumenta com a idade
    • Recidivaste: pode retornar se hábitos de vida que proporcionem a obesidade retornarem após o tratamento

  • CID E66

• Fisiopatologia

  Fisiopatologia que vai além do comer muito e gastar menos, sabe-se que ocorre um desequilíbrio hormonal, nutrologico e neurológico no paciente obeso, com alteração dos hormônios reguladores do centro de fome e saciedade, além de uma condição de inflamação crônica.

• Avaliação do paciente obeso

  • IMC = peso / altura ao quadrado

  • Circunferência abdominal = marcador de acumulo de gordura visceral
    • Mulheres menor que 88
    • Homens menor que 94

  • Bioimpedancia quando disponível (mais do especialista)

  • Aferição da pressão arterial

  • Avaliar outras comorbidades envolvidas: DM2, esteatose hepática e apneia do sono

• Por que é tão importante tratar a obesidade na mesma intensidade que nos preocupamos em tratar DM2 e HAS?

  • Obesidade = inflamação crônica = aumento do risco cardiovascular

  • Estudos recentes (incluindo o Consenso Luso-Brasileiro de DM2) sugerem que a redução de 15% do peso corporal pode reverter completamente o DM2

  • Obesidade está relacionada com DLP mista com aumento de partículas aterogenicas

  • Relacionada com Esteatose Hepática não Alcoólica que hoje é a principal causa de cirrose criptogenicas

• Complicações associadas

  • Resistência a insulina que levará ao desenvolvimento de DM2

  • DLP mista com aumento do triglicérides e colesterol = aterosclerose

  • Hipertensão Arterial: o efeito constante da elevação da insulina em pacientes obesos causam uma vasoconstrição periferica e aumento do tônus simpático. Por consequência a obseidade também promove aumento do Débito Cardíaco com consequente hipertrofia do VE

  • Esteatose hepática que pode levar a cirrose hepática

  • Sindrome da Apneia Obstrutiva do Sono

  • Já existem mais de 14 tipos de câncer diretamente relacionados com a obesidade

• É bobeira realizar tratamento medicamento do paciente obeso?

  • NÃO! Como falado na fisiopatologia, é uma doença que envolve um desequilíbrio hormonal, nutrologico e de neurotransmissores. Obviamente que por ser uma doença com fator comportamental importante, os ajustes de hábitos de vida DEVEM ser obrigatoriamente realizados junto ao tratamento medicamentoso

  • Obesidade é uma doença crônica que deve ser acompanhada ao longo da vida

• Fisiologia hormonal do GLP1 e GIP

  Esses dois hormônios são considerados incretinicos, por aumentar a liberação de insulina pelas células beta do pâncreas. São secretados após a alimentação

  • GLP1
    • Produzido após a alimentação pelas células L do íleo
    • Atua no hipotálamo aumentando a saciedade e atua localmente diminuindo a velocidade do esvaziamento gástrico
    • Facilita a secreção de insulina pelo pâncreas com redução dos níveis de glicose sanguínea
    • Inibe a liberação de glucagon com melhora da liberação de insulina
    • Melhora a sensibilidade a insulina
    • Aumenta a concentração de células beta no pâncreas

  • GIP (polipeptídeo insulinotropico dependente de glicose)
    • secretado pelas células K do duodeno e jejuno
    • Facilita a secreção de insulina
    • Atua enviando mensagem de saciedade

• Tratamento medicamento On Label no Brasil

  • Sibutramina VO
    • Age bloqueando a receptação de norepinefrina e serotonina na fenda sináptica, reduzindo a ingestão alimentar
    • Efeitos adversos: cefaleia, boca seca, constipação e insônia
    • Dose: 10mg 1x ao dia
    • Contraindicação: obesos com alto risco cardiovascular por risco de eventos cardioembolicos

  • Orlistate VO
    • Atua bloqueando as lipases intestinais promovendo a não absorção de 1/3 dos triglicerídeos ingeridos
    • Causa esteatorreia
    • Não possui efeitos sobre os centros neurológicos de apetite, tem ação local intestinal
    • Dose: 60mg até 3x ao dia

  • Naltrexona 8mg + Bupropiona 90mg (Contrave) VO
    • Naltrexona: antagonista opioide
    • Bupropiona: inibidor da recaptacao de dopamina e norepinefrina
    • Agem de forma central no hipotálamo e no sistema de recompensa mesolimbico diminuindo simultaneamente a fome emocional e auxiliando no controle da fome fisiológica (sensação de saciedade). Atuam nos episódios de “craving” desejo incontrolável por um tipo de alimento
    • Age diminuindo a compulsão alimentar

  • Liraglutida (análogo de GLP1 - Saxenda e Victoria) - subcutânea
    • Redução de 5-7% do peso, sendo que essa redução é dose dependente
    • Progressão da dose semanal de acordo com a resposta clinica
    • Também causa controle glicêmico e redução do risco cardiovascular
    • Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, constipação e diarreia
    • Dose inicial: 0,6mg dia, podendo-se adicionar 0,6mg a cada semanada de tratamento, sendo a dose de manutenção de 3mg.
    • Adolescentes acima de 12 anos podem fazer uso da droga
    • Não deve ser usada em grávidas e lactantes
    • Interação medicamentosa segura com medicações psiquiátricas, ACO, insulina e antidiabético orais
    • Não deve ser usada em conjunto com inibidores do DPP4 e outro analógico do GLP1

  • Semaglutida (análogo do GLP1 - Wegovy) - subcutânea
    • Será comercializada no Brasil a partir de 2024
    • Liberado para uso em adolescentes acima de 12 anos em setembro de 2023
    • Uso semanal
    • On label em bula para tratamento de sobrepeso e obesidade. O Ozempic é off label em bula para obseidade e on label para DM2, apesar de ser o mesmo principio ativo, o que muda é a dosagem presente na caneta. Além disso, o Ozempic já é comercializado no Brasil
    • Semaglutida é superior a Liraglutida na quantidade de perda de peso perdida

• Tratamento medicamentoso Off Label no Brasil

  • Fluoxetina

  • Topiramato

  • Inibidores do SGLT2

  • Dulaglutida

  • Metformina

  • Ozempic - semaglutida indicada para DM2

  • Rybelsus- semaglutida oral, não liberada para o tto de obesidade, apenas DM2

  • Tirzepadida: análogo do GLP1 e GIP, portanto possui efeito em dois hormônios intestinais. Foi liberada em setembro de 2023 para uso em DM2 no Brasil. Deve ser liberado para obesidade no próximo ano.

  • Retatrutida: inibidor do GLP1, GIP e glucagon, ação tripla (ainda não liberada no Brasil)

  • Todas essas medicações diminuem inflamação sistêmica, diminuem peso, controlam a glicemia e reduzem risco cardiovascular

• O que foi falado de novo no Congresso Brasileiro de Nutrologia

  • Consenso Luso Brasileiro de DM2 estabelece como meta a redução de peso juntamente com a redução da hemoglobina glicada, sendo o tratamento de DM2 guiado pelos medicamentos que reduzem glicemia, MAS que também reduzem peso e alteram o risco cardiovascular. Ou seja, para aquele paciente que tem condições financeiras, o ideal é prescreve análogos do GLP1 e inibidores do SGLT2

  • Cada vez mais falado, por médicos de diferentes países e especialidade sobre inflamação crônica e disfunção mitocondrial (em breve estudarei mais sobre isso)

  • Medicações já aprovadas nos EUA com tripla ação hormonal = retratutida

  • Low carb tem se mostrado semelhante a outros tipos de dieta, sendo seu uso recomendado em estratégias pontuais e específicas

  • Cada vez mais se fala de ciclo circadiano e como manter o padrão alimentar durante esses horários

  • Qualidade do sono como fator regulador hormonal