Hipertensão gestacional
Definição diagnóstica de pré-eclampsia
- PAS 140 e/ou PAD > 90 em pelo menos duas ocasiões com intervalo de 4h em mulheres previamente normotensão, acompanhada de: proteinúria, evidencia de disfunção orgânica materna ou disfunção útero placentária (definição da FEBRASGO)
- Pico hipertensivo > 140 x 90 + proteinúria
- Pico hipertensivo > 160x100 + sinais de gravidade: creatinina > 1,1, TGO e TGP 2x que o normal, edema agudo de pulmão, plaquetopenia menor que 100 mil, sintomas cerebrais e visuais
Pré-eclâmpsia: hipertensão após 20 semanas associada a proteinúria ou sinais de disfunção orgânica.
Fisiopatologia
- qual a importância do diagnóstico ser feito a partir de 20 semanas: afastar uma hipertensão crônica de uma gestacional
- o que as invasões fazem com as artérias espiraladas: diminuem a resistência dessas artérias, quando essa invasão não ocorre de forma adequada, a resistência aumenta, o que aumenta a PA e reduz o fluxo sanguíneo para a placenta
- o que acontece quando não ocorre a segunda invasão trofoblástica: aumento da PA, quando ocorre é previsto que a PA ou mantém ou diminua = resistência placentária aumentada
- placentação: substituição do endotelio por trofobasto (fenótipo invasor)
- relação tromboxano/prostaciclina: aumenta os níveis de tromboxano = morte do sincício trofoblasto (vasoconstritor) = repercussão sistêmica e diminui prostacilina (vasodilatador)
- agregação plaquetária: aumento de fatores inflamatórios nesses vasos devido a lesão endotelial causada pelo aumento da resistência, então ocorre um consumo de plaqueta
- endoteliose capilar glomerular
- edema
- explicação da proteinúria: ocorre lesão renal da barreira de filtração, não seletiva
- pré-eclampsia sem proteinúria: mais de 20 semanas, plaquetopenia, creatinina > 1,1, transaminases maior que 2x o normal, sintomas visuais e cerebrais e edema agudo de pulmão
Correlação clínica
- por que pode fazer restrição de crescimento: diminuição do fluxo
- por que pode fazer insuficiência placentária: diminuição do fluxo
Fatores de risco
- história pessoal ou familiar
- gemelar, mola
- vasculopatia: HAS, DM, lupus e doença renal
Fonte da Imagem
Rastreamento no pré-natal
- Todas as mulheres devem ser rastreadas para risco aumentado de PE
Prescrição de prevenção de PE
- Um fator de risco enquadrado em alto risco já indica iniciar profilaxia (atenção para IMC > 30, já é um fator de alto risco)
- Iniciar entre 11-14 semanas, idealmente antes de 16 semanas. Deve ser mantido até 36 semanas
- AAS 150mg por dia (não fazer uso em pacientes alérgicas)
- Cálcio 1g por dia (500mg 12/12h)
Classificação
- leve: PA acima de 140x90 sem sinais de gravidade = precisa de fatores laboratoriais
- PA acima de 160x110 + lesão de órgão alvo (visuais e cerebrais) não precisa de fatores laboratoriais
- grave: acima de 160x100 com edema agudo de pulmão, oligúria, creatinina maior que 1,3,
- HELLP:
- hemólise: LDH > 600, bilirrubina indireta > 1,2 e esquizócitos no sangue periférico
- AST > 70
- plaquetas < 100.000
Protocolo de pré-eclampsia UFU
- hemograma com plaquetas
- relação proteína-creatinina
- EAS
- TGO e TGP
- bilirrubina total e frações
- DHL
- TAP
- ureia, creatinina e ácido úrico
- USG obstétrico com doppler
Quais os sinais de iminência de eclampsia
- cefaleia, escotoma, oligúria, epigastralgia
Avaliação do uso de anti-hipertensivo
- fazer quando acima de 160x110 com o objetivo de reduzir pouco (140x100)
- se abaixar muito a pressão há risco de não levar sangue suficiente para o feto, devido a alta resistência das artérias
- hidralazina IV, labetalol IV, e nifedipina VO pode ter associação com o sulfato
- metildopa é droga para manutenção, não para a crise na ufu faz hidralazina
- evitar, suspender ou trocar: diurético, IECA e propanolol
- Hidralazina: 1 ampola de 20mg-1ml. Diluir em 19ml em água bi-destilada. Iniciar 5ml EV. Repetir em intervalos de 20 min, repetir até 4x
- Nifedipina de ação rápida 10mg oral, repetir até 3x
- Fazer sulfato de magnésio em conjunto
- maior causa de morte = AVC hemorrágico = desestabilização da barreia hemato-encefálica + plaquetopenia
Prevenção de eclampsia com sulfato
- Pritchard: não é muito usado por ser IM, pra quando não tem bomba infusora
- ataque: 4g IV + 10g IM
- manutenção: 5g IM 4/4h
- Zuspan:
- ataque: 4g IV em 20 mim
- manutenção: 1-2g por hora em BI
- Sibai:
- ataque: 6g IV
- manutenção: 2-3g IV por hora BI
- Pritchard: não é muito usado por ser IM, pra quando não tem bomba infusora
Risco de intoxicação
- diurese: acima de 25ml por hora, quando diminuída é risco de intoxicação, então precisa ajustar a dose (metabolização renal)
- FR: acima de 16, pode ser o primeiro sinal de intoxicação usp acima de 14. Se estiver baixa, deve parar o sulfato
- reflexo: se reflexo patelar ausente parar o sulfato
- PA
- FC
- BCF
- queixas
- antídoto: gluconato de cálcio 10mL a 10%
- risco da intoxicação: parada cardio respiratória
Tratamento de pré-eclampsia grave
- programar o parto
- mais de 34 semanas: resolver logo
- menos de 34 semanas: corticoide se bem estar fetal (cardiotoco) e estabilização da paciente
Exames laboratoriais
- hemograma: olhar os eritrocitos (podem romper = consumo maior ou formas anormais da hemácia - esquizocitos) + plaquetas + hematócrito
- bilirrubina
- ureia e creatinina
- ácido úrico: produzido na placenta, quando se tem um estresse oxidativo ele aumenta, ele elevado significa mau prognóstico para o feto
- TGO, TGP e DHL (no interior do eritrócito)
- relação proteína e creatinina na urina, não é critério de gravidade
Interrupção da gestação
- Quando é grave deve ser interrompida de imediato, de preferência por via vaginal
Diminuição do risco de pré-eclampsia
- AAS 1x ao dia a noite
- usar desde o início da gestação em pacientes de alto risco
- associar cálcio de 500mg 2x ao dia
Quando fazer anti-hipertensivo
- PA acima de 140x100 persistente
- usar metildopa e em SP usa pindolol
- não pode usar diurético e IECA