Pré-natal
Pré-natal: manter acompanhamento regular com avaliação materna e fetal.
Como fazer o diagnóstico laboratorial da gravidez
- quando o hcg começa a ser produzido: entre 8 e 11 dias após a fecundação
- quando ocorre o pico de produção: entre 60 e 90 dias da fecundação
- qual o papel do HCG na manutenção da gravidez: ele mantém o corpo lúteo vivo, o qual é responsável pela produção de progesterona
- após quantos dias de atraso menstrual o teste imunológico está indicado: a partir de 4 dias
- quando suspeitar de abortamento e gestação ectópica pela quantificação do hcg: quando os níveis diminuem
Anamnese e exame físico na consulta pré-natal
- Toda história pregressa da paciente, incluindo a pesquisa de doenças crônicas, psiquiátricas, acidentes, alergias e uso de medicações
- Questionar sobre o desejo de gravidez, a situação conjugal (perceber sobre abuso sexual) e história de IST
- Histórico ginecológico: último papa nicolau, abortos, gestações e partos. Caso já tenha filhos questionar sobre como foi o parto, se houve complicações durante a gravidez e se amamentou
- Exame físico completo, realizar papa nicolau quando necessário e exame das mamas
- Exame físico direcionado: avaliação da altura uterina (sínfise púbica até o fundo do útero, acompanha as semanas até a 32 s, com variação de 3 cm), BCF com sonar a partir da 10/12ªs com batimentos normais entre 120 a 160, manobra de Leopold e edema de membro inferior. Questionar sobre sintomas como pirose, disúria (ITU), edemas e sono.
- Avaliar o cartão vacinal e observar principalmente a imunização para tétano, influenza e hepatite B
Como fazer o diagnóstico clínico
- Quando só ele é necessário: após 12 semanas de atraso menstrual
- Qual o período típico do aparecimento de náuseas e quando ela deve ser melhor investigada: entre a 8ª e a 14ª semana, deve ser melhor investigada quando surge após esse período. A náusea geralmente ocorre ao acordar, sem fator alimentar, melhora ao decorrer do dia e pode ser acompanhada de vômitos
- Outros sintomas gerais: nictúria, poliúria, desejos alimentares, atraso menstrual, crescimento dos seios com aumento da sensibilidade, escurecimento da linha nigra, escurecimento aureolar, tontura, sonolência, constipação intestinal e dispneia discreta
- quando suspeitar de cistite: quando hematúria, disúria e polaciúria
Como fazer o diagnóstico por ultrassom
- Quando a idade gestacional pode ser calculada de forma mais precisa pelo ultrassom: mais precisamente da 6ª até a 12ª
- Qual o limite máximo para estabelecer a idade gestacional: até a 14ª
- Quando suspeitar de gravidez ectópica: ausência de saco gestacional com beta HCG > 1500
- Qual melhor idade para avaliar a translucência nucal: entre 11ª e 14ª, serve como forma de rastreamento, nao e diagnostico
Como diagnosticar e tratar a hiperêmese gravídica
- sintomas: vômitos mesmo na ausência de alimentação com sinais de desidratação
- reposição volêmica:
- anti-heméticos: vonal (ondansetrona - 8mg de 12/12h), dramin (piridoxina - 30 a 70mg por dia) e plasil (metoclopramida - 6mg de 6/8h)
Qual a definição de semanas para a OMS
Só deve avançar na datação quando ultrapassar o 6º dia da semana em curso
Como calcular a data provável do parto
- Data da última menstruação
- Somar 7 no dia e 9 ou -3 no mês (para meses depois de março)
- Repetir o cálculo em toda consulta
- Cálculo das semanas: dia atual (somatório) - DUM / 7
Qual a distribuição de consultas entre os trimestres
São preconizadas no mínimo 6 consultas
- Primeiro trimestre: 1 consulta (preferencialmente até o quarto mês de gestação)
- Segundo trimestre: 2 consultas
- Terceiro trimestre: 3 consultas, se alto risco uma por semana
- Puerpério: até 42 dias após o parto
- Uma consulta mensal ate 30, quinzenal de 30-36 e semanal após 36 semanas
Qual a relação da palpação do útero com as semanas
- sínfise púbica: 12
- entre a sínfise e a cicatriz umbilical: 16
- cicatriz umbilical: 20
- apêndice xifóide: 40
Queixas comuns
- Pirose, edema, dor em baixo ventre, náuseas, enjoo, escurecimento do mamilo, aparecimento da linha alba, seios doloridos e maiores, pode ter hemorroida com sangramento e plenitude pós prandial
Quais exames laboratoriais devem ser feitos
- Hemograma: avaliar o nível de Hb, pedido em todo trimestre
- Glicemia: primeira consulta e realizar curva glicemia caso venha alterado
- TOTG deve ser feito entre 24 e 28 semanas
- EAS e urocultura em toda consulta
- HIV
- VDRL: 1ª consulta e 30ª semana. Realizar FTA ABS na 30ª semana se vier positivo
- Hepatites - HbsAg, anti-hbs (imunização) e anti-HCV
- Toxoplasmose IgM e IgG
- Tipagem sanguínea e Rh, se Rh negativo solicitar coombs indireto semanalmente a partir da 24ª semana ou em intervalos menores que 6 semanas entre os testes. Se coombs indireto positivo, 300mcg de imunoglobulina na 28 semana e em ate 72h do pos parto
- Outros exames: TSH, rubéola e CMV
- swab vaginal entre a 35 e 37 semanas (tto com penicilina)
- Realizar colpocitologia oncotica na primeira consulta, indicado pelo momento oportuno
Quando os exames por semestre devem ser pedidos
- Primeiro trimestre na primeira consulta
- Segundo trimestre: 13-27
- Terceiro trimestre: 27-42
Quando fazer a profilaxia para strepto do grupo B
- Gestação prévia com cultura positiva ou história de sepse neonatal
- Quando a cultura vier positiva em qualquer momento da gestação
- Colher swab vaginal entre 35ª e 37ª semana
- Profilaxia: quando cultura positiva ou quando a cultura é desconhecida, mas o trabalho de parto é prematuro com febre e rotura de bolsa
- Medicação: penicilina cristalina dose de ataque de 5.000.000 e manutenção de 2.500.000 de 4/4h até o nascimento. Alternativa: cefazolina, ampicilina, clindamicina e eritromicina
- Cesária eletiva não precisa de profilaxia
Quais são as orientações gerais
- Evitar comer alimentos crus e mal-passados e em lugares "duvidosos"
- Fracionar as refeições e diminuir a quantidade
- Elevar os membros inferiores no final do dia
- Óleo para hidratação da pele e banho de sol no mamilo (evita rachadura)
- Evitar exercícios físicos de alta intensidade
- Vacinação e informar o médico sobre viagens para áreas endêmicas de febre amarela
Prescrição de ferro
Deve ser prescrito a partir da 20ª semana de acordo com o nível de Hb. A quantidade do medicamento irá depender da concentração de ferro elementar. Multivitamínicos não são indicados por conter quantidades variável, além de outras desnecessárias
- Hb > 11: 40/60 mg de ferro elementar
- Hb 8-11: 120-200 mg de ferro elementar
- Hb < 8: encaminhar para o alto risco
Prescrição de ácido fólico
- Entre 3 meses antes de engravidar, até o terceiro mês de gestação
- Dose de 400 mcg, mas o SUS só fornece comprimido de 5mg, então aventar a possibilidade de compra dessa medicação
Vacinação
- Obrigatórias: tétano, influenza e hepatite B
- A depender: febre amarela
Indicação da dTpa
USG
- Datação: 6 a 12 semanas, no máximo até a 14
- Translucência nucal: 11-14
- Morfológico do primeiro trimestre (18-20): mais importante de todos, escolher ele quando não puder fazer mais de um. Datação.
- 20-24ª malformações e medição do cérvix
- BCE a partir da sexta semana
- Se CCN maior que 8mm é obrigatório que tenha batimento
- Saco vitelínico maior que 25Mm tem que ter embrião
Quando encaminhar para o alto risco
Doenças crônicas, hipertensão gestacional, diabetes gestacional, gemelaridade, abortamento habitual, óbito fetal tardio, ITU repetitiva, NIC 3 (lesão do colo do útero), acometimento fetal e idade materna avançada.
Quais são os tempos da manobra de Leopold
- Atitude: flexionado (ovóide fetal) ou não
- Situação: vertical ou transversal
- Posição: dorso a direita ou a esquerda
- Apresentação: cefálica, pélvica e córmica
Ponto de ausculta cardíaca e BCF normal
- Dorso e o crânio
- 120-160 bpm
Quais são os períodos de desenvolvimento e qual a relação com o risco de mal formação
- Período embriológico (3-8): má formação severa - maior causa de abortamento sao as alterações cromossômicas nessa idade gestacional
- Período fetal (9-40): má formação menor
PIG E RCIU