Asma

Fonte: Manual do Residente de Clínica Médica USP - terceira edição / GINA 2022

• Avaliando a espirometria

  Útil para avaliar se existe um padrão obstrutivo e se ele é reversível com uso de broncodilatador

  • Volume expiratório forcado em 1s VEF1: volume expiratório forcado em 1s (quando sai mais volume)

  • Capacidade vital forcada CVF: capacidade de ar total que saiu na respiração forcada durante todo tempo

  • VEF1/CVF: relação entre essas duas medidas sendo o normal > 0,7

  • Asma e DPOC tem padrão obstrutivo, enquanto pneumopatia intersticial tem um padrão restritivo

  • Se a pessoa tem obstrução, ela tem dificuldade de jogar o ar para fora (expiração é um processo passivo)
    • Prolongamento do tempo expiratório para conseguir jogar fora todo ar

  • Já que o processo inspiratório é ativo, ele consegue vencer essa barreira na inspiração

  • Padrão restritivo: perda da complacência do pulmão, então tem dificuldade inspiratória, entra pouco ar. Entra pouco e sai pouco, a proporção se mantem

• Definição

  • Inflamação crônica da via aérea causando uma hiperreatividade das vias aéreas levando a uma obstrução aguda (crise asmática)

  • Essa hiperreatividade é por broncoespasmo e hiperproducao de muco

  • Fenotipos
    • Alérgica > 80% (respondem bem ao corticoide)
    • Não alérgica (respondem mal ao corticoide)
    • De início tardio (respondem mal ao corticoide)
    • Obstrução persistente
    • Associada a obesidade

• Asma no exercício e na gestação

  • Exercício: principalmente em clima frio e seco, realizar um aquecimento prévio antes do exercício e pode ser usado broncodilatador antes da realização da atividade

  • Gestação: nao existe uma correlação com piora, tratamento igual a uma mulher adulta que não esteja grávida

• Quadro clínico

  • Broncoespasmo devido a hiperrreatividade da vida levando a sibilância

  • Ocorre dispneia

  • Produção de muco em pequena quantidade com tosse crônica associada

  • Pode ter apenas desconforto torácico (raro)

  • Sintomas de rinite alérgica associada

  • Piora a noite e com o contato de alergenos

  • Piora nos meses frios e secos

  Sintomas que sugerem asma:

  • Mais de um tipo de queixa respiratória concomitante: dispneia, sibilo, tosse e sensação de aperto torácico

  • Piora dos sintomas a noite ou no início da manha

  • Variabilidade na frequência e na intensidade dos sintomas

  • Início ou piora dos sintomas após contato com desencadeantes - alérgenos

• Diagnóstico e padrão da espirometria

  • Clínica, principalmente surgindo na infância

  • Espirometria normal não descarta asma, visto que o padrão inflamatório crônico é oscilante
    • Nesses casos pode induzir uma hiperrreatividade com metacolina (teste provocativo)
    • Queda superior a 20% da VEF1

  • Espirometria com padrão obstrutivo que reverte com uso de broncodilatador de curta duração com melhora importante da VEF1

  • Relação VEF1/CVF < 0,7

  • Espirometria aumento de 12% da VEF1 ou 200ml de ar = considerar como reversão, na criança pode considerar apenas o aumento percentual

• Diagnósticos diferenciais

  • Fibrose cística, deficiência de alfa-1-antitripsina, obstrução por corpo estranho, DRGE, rinossinusite

• Fatores que interferem no controle da asma

  • Não adesão ao tratamento

  • Uso incorreto da medicação

  • Exposição a alergenos, cigarro e poeira

  • Uso de AINE e betabloqueadores

  • DRGE

  • Rinossinusite crônica

  • Apneia do sono

  • Depressão

  • Ansiedade

  • Obesidade

• O que difere da DPOC na fisiopatologia

  • A asma é uma inflamação transitória alveolar, enquanto o DPOC há destruição desse alvéolo

  • Assim a obstrução na asma é reversível, enquanto na DPOC ela geralmente não é

• Perguntas essenciais de serem feitas na anamnese para avaliar o controle da asma

  • Controle da asma se refere a intensidade com que as manifestações clínicas são suprimidas pelo tratamento

  • Gravidade da asma se refere a quantidade de medicamento necessário para atingir o controle

  • Asma controlada por 3 meses: Step down (geralmente deixa o corticoide de controle)

  • Asma parcialmente controlada: Step up MAS antes deve avaliar se o tratamento esta sendo feito de forma adequada, inclusive dos fatores ambientais

  Nas ultimas quatros semanas houve…?

  • Sintomas diurnos mais de 2x por semana?

  • Algum despertar noturno por causa da asma?

  • Necessidade de medicações de regaste mais de 2x na semana?

  • Alguma limitação nas atividades por causa da asma?
    • ASMA CONTROLADA: nenhuma resposta positiva
    • ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA: 1-2 respostas positivas
    • ASMA NÃO CONTROLADA 3-4 respostas positivas

• Avaliação da gravidade da asma

  Asma leve

  • Bem controlada com uso de corticoide inalatória em baixa dose + uso de medicação de resgate até duas vezes por mês

  Asma moderada

  • Uso de CI + beta 2 de longa duração de manutenção + us de medicação de resgate. Sintomas em alguns dias da semana com despertar noturno pelo menos 1 vez na semana

  Asma grave

  • Uso de altas doses de CI + beta 2 de longa duração de manutenção + outro controlador como LAMA. Com exacerbação dos sintomas

• Tratamento de manutenção - aspectos gerais

  • Educação sobre aderência ao tratamento e como usar cada droga, alem das medicações fornecidas pelo SUS

  • Cessar tabagismo, inclusive tabagismo passivo

  • Realizar vacinação para influenza para todo paciente

  • Atividade física

  • Controle da umidade do ambiente e do mofo

Asma: broncodilatadores de curta duração para alívio e corticosteroides inalados para controle.

• Tratamento de manutenção para pacientes com > 12 anos

  Não usa beta de curta duração, as crises são manejadas com longa + corticoide - segundo o novo GINA 2022. A cada STEP a dose do corticoide aumenta junto com outras medicações em associação.

  • Step 1 e 2:
    • Beta 2 de longa + corticoide inalatorio como alívio (budesonida 200-400/dia + formoterol) = ALENIA
    • Não deve ser usado de forma regular, deve ser usado de acordo com a necessidade

  • Step 3
    • Budesonida + formoterol de forma regular - pode ser usado como droga de alívio também
    • Budesonida 200-400/dia (dose baixa)

  • Step 4
    • Budesonida + formoterol forma regular - pode ser usado como droga de alívio também
    • Budesonida 400-800/dia (dose média)

  • Step 5
    • Budesonida + formoterol de forma regular - pode ser usado como droga de alívio também
    • Budesonida >800/dia (dose alta) + brometo de ipratropio
    • Encaminhar para o especialista

• Tratamento de 6-11 anos

  Usar beta 2 de curta (SABA) em crises

  • Step 1: beta de curta + corticoide dose baixa quando necessário

  • Step 2:
    • Corticoide inalatório dose baixa (budesonida 100-200/dia)

  • Step 3: acrescentar o beta 2 de longa OU aumentar a dose do budesonida para 200-400/dia

  • Step 4: budesonida 200-400/dia + beta 2 de longa (encaminhar para especialista)

  • Step 5: budesonida dose alta + beta 2 de longa

• Tratamento para menores de 5 anos

  • Não deve usar beta 2 de longa duração

  • Alívio: beta 2 de curta quando necessário

  • Step 2: corticoide em dose baixa com nebulização de 500mcg/dia

  • Step 3: dose baixa dobrada de corticoide

  • Step 4: especialista

  • Método de adm dos medicamentos
    • 0-3 anos máscara facial
    • 4-5 anos espaçador

• Como o tratamento deve ser ajustado

  O tratamento deve ser ajustado de acordo com o controle da asma: controlada (sem nenhum sintoma), parcialmente controlada (1/2 sintomas) e não controlada (+3 sintomas). Para isso são realizadas algumas perguntas ao paciente:

  • Sintomas diurnos (2/3)

  • Sintomas noturnos com despertares (+3)

  • Uso de medicação de resgate

  • Limitação das atividades cotidianas

  • PFE e VEF1 maior que 80%

• Tabelas do GINA

  • Pelo que eu entendi da leitura, não é mais recomendado usar beta 2 de curta duração para adultos, nem mesmo nas crises. Mas pode ser um tratamento alternativo a ser realizado. Estamos acostumados a passar aerolin para todo paciente, principalmente pq é o disponível no SUS, mas esse tipo de tratamento não é tão recomendado mais

  

  

  

  

• Qual o nome comercial do LABA - beta 2 de longa

  Beta agonista de longa duração

  • Formoterol (alenia = formoterol + budezonida)

  • Salmeterol (seretide = salmeterol + fluticazona)

• Qual o nome comercial do SABA - beta 2 de curta

  Beta agonista de curta duração

  Não é mais utilizado para tratamento de manutenção > 12 anos

  • Fenoterol = berotec

  • Salbutamol = aerolin

• Qual o nome comercial do LAMA - anticolinérgico de longa duração

  Tiotroprio

• Qual o nome comercia do SAMA - anticolinérgico curta duração

  Curta duração

  Atrovent = brometo de ipratropio

• Quais corticoides são usados

  • Budesonida: está associado ao formoterol, alenia
    • Usado em todas as idades e em todos os STEPS o que muda é a dose
    • Dose baixa 200-400
    • Dose moderada 400-800
    • Dose alta > 800

  • Beclometazona: clenil
    • Dose baixa 100-200
    • Dose moderada 200-40
    • Dose alta > 400

  • Fluticazona: associado ao salmeterol, seretide

  • Mometasona