DPOC

Fonte: Manual do Residente de Clínica Médica e GOLD 2023

• Definição

  • Doença inflamatória inalatória com sintomas persistentes e progressivos

  • Limitação persistente do fluxo de ar que não é reversível

  • Associado a uma inflamação crônica da via aérea e destruição do parênquima pulmonar (enfisema)

  • Causada por exposição crônica significativa a partículas nocivas ou gases

• Clínica da DPOC

  • Tosse crônica (geralmente é o primeiro sintoma), presença de muco, dispneia progressiva que piora com o exercício), história prévia de tabagismo ou exposição a fumaça/poluição e esforço expiratório

  • Paciente com o mesmo grau de obstrução na espirometria podem ter níveis de sintomas diferentes

• Fisiopatologia

  • Inflamação da via aérea com fibrose da via aérea = inflamação crônica = remodelamento da via = aumento da resistência da via = destruição do parênquima

  • Perda da arquitetura elástica do parênquima alveolar = diminuição da complacência (capacidade de expansão) = limitação do fluxo aéreo

  • Inflamação crônica + diminuição da complacência = limitação do fluxo aéreo = sintomas

  • Alteração da conformação estrutural do pulmão = desbalanço da relação ventilação / perfusão

• Classificação do DPOC

  • Geneticamente determinada

  • Por desenvolvimento anormal do pulmão

  • Secundária ao tabagismo

  • Secundária a queima de biomassa e poluição

  • Secundária a infecções

  • Sobreposto a asma

  • Por causa desconhecida

• Quadro clínico

  • Dispneia persistente progressiva com piora com exercícios

  • Sibilância recorrência

  • Tosse seca ou produtiva

  • Infecções recorrentes de via aérea

  • Tórax em tonel, sibilos, expiração forçada ou aumentada, pode apresentar cianose, presença de ronco devido ao muco

  • O paciente aumenta o tempo de expiração para tentar forçar a saída do ar

  • Alteração da oximetria

  • MV reduzido em ápice, sibilos, roncos, aumento do tempo expiratório

• Diagnóstico

  • Sintomas sugestivos + histórico de exposição + VEF1/CVF menor que 0,7 (após uso de broncodilatador)

• Achados na espirometria

  VEF1/CVF <0,70 que não melhora com o uso de broncodilatadores = limitação persistente do fluxo aéreo

• Classificação mMRC

  Avalia o grau de dispneia

  0- Grandes esforços: exercício físico

  1- Subir rampa

  2- Andar parando

  3- Não consegue andar 100 metros sem parar caminhando numa superfície plana

  4- Atividades comuns do dia-a-dia como colocar roupa

• Classificação GOLD - grau de obstrução da via aérea

  • Para que serve o GOLD: avaliar o nível da obstrução da via aérea, leva em conta os valores de VEF1 (volume expiratório forcado em 1 minuto)

  • O VEF1 serve tanto para classificação, quanto para prognostico, sendo a redução desses parâmetros um sinal de maior mortalidade

  • Lembrando que pacientes com mesmo nível de obstrução podem apresentar sintomas diferentes, por isso essa classificação sozinha não é suficiente

  1- VEF1 > 80% (leve)

  2- VEF1 entre 50 e 80% (moderado)

  3- VEF1 entre 30 e 50% (grave)

  4- VEF1 < 30% (muito grave)

• COPD Assesment Test - CAT

  Teste de avaliação da DPOC

  • Questionário que avalia o impacto da DPOC no dia-a-dia do paciente

  Patient Site Test Page Portuguese Brazil

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  https://www.catestonline.org/patient-site-portugese-brazil.html

• Classificação em letras (A, B ou E) - classificam de acordo com morbidade e risco de exacerbação

  • A = mMRC 0-1 / CAT < 10 / 0-1 exacerbações sem internações

  • B = mMRC > 2 / CAT > 10 / 0-1 exacerbações sem internações

  • E = > 2 exacerbações ou 1 ou mais internações

• Como classificar o perfil do paciente

  • É levado em conta o mMRC e o número de exacerbações/hospitalizações que o paciente teve em um ano, além do questionário CAT que avalia o impacto na qualidade de vida do paciente

  

• Diagnóstico diferencial

  • Asma: inicio mais precoce, períodos de exacerbação, historia de alergias, melhoram com broncodilatador

  • Insuficiência cardíaca: cardiomegalia, sinais dde congestao e ECO alterado

  • Tuberculose: tosse crônica, achado no raio-x + testes positivos

• Tratamento de acordo com o A,B ou E

  • A: um broncodilatador de longa duração LABA ou LAMA

  • B: LABA + LAMA

  • E: LABA + LAMA + corticoide inalatório

  • Reabilitação pulmonar + cessar tabagismo + avaliar uso de O2

DPOC: manejo com broncodilatadores de longa duração, cessação do tabagismo e vacinação.

• Quais são as classes de medicamentos previstas na DPOC

  • SABA = broncodilatadores de curta duração (beta-2-adrenergico)
    • Salbutamol = aerolim
    • Fenoterol
    • Alivio de dispneia aguda
    • Indicado como terapia de alivio dos sintomas

  • LABA = longa duração (beta-2-agonista)
    • Formoterol
    • Salmeterol (mais seletivo que os outros)

  • SAMA = curta duração - antimuscarínicos
    • Brometo de ipratropio

  • LAMA = longa duração - antimuscarínicos
    • Tiotropio

  • Corticoides inalatorios
    • Budesonida
    • Beclometasona
    • Fluticasona
    • Corticoides isolados não interferem na mortalidade sendo preferível o uso junto com LABA
    • Pacientes com > 300 eosinófilo sanguíneos podem se beneficiar mais do tratamento com corticoide inalatorio
    • Considerar o uso quando o paciente faz muita exacerbação com internação

  • LABA e LAMA (ambos de longa duração, diminuem as taxas de exacerbações e melhoram a função pulmonar. LAMA reduz mais exacerbações que o LABA.

  • LABA + LAMA em associação: aumentam a função pulmonar VEF1

• Critérios para oxigênio domiciliar

  • PaO2 < 55mmHg ou SpO2 < 88% Ou

  • PaO2 entre 55-59 e SpO2 < 89 + sinais de hipertensão pulmonar

• Vacinação

  • Influenza e COVID

  • Pneumo 13 (realizar essa primeiro e depois de 6 meses a Pneumo 23)

  • Pneumo 23 duas doses com intervalo de 5 anos em menores de 65 anos OU uma dose em maiores de 65 anos

• Quais são os principais agentes bacterianos nas exacerbações

  • Haemophilus

  • Moraxella

  • Pneumococo

• Como tratar a exacerbação

  • LAMA + corticoide sistêmico + atrovent + ATB

• Nomes comerciais

  SABA (S = short / B beta adrenergico)

  • Salbutamol = aerolin

  • Fenoterol = berotec

  SAMA (S = short / M = muscarinico)

  • Brometo de ipratropio = atrovent

  LABA (L = long / B beta adrenergico)

  • Formoterol = fluir

  • Salmeterol = seretide

  LAMA (L = long / B beta adrenergico)

  • Tiotripio = spiriva

  Corticoides inalatórios

  • Budesodina = busonid

  Combinações em um único dispositivo

  • Alenia = Formoterol (LABA) + budesonida