Urolitíase
Doença crônica com alto íncice de recidiva
Epidemiologia
1-20% (10-20%) da população - Aumento nos últimos anos
Fator genético associado em 30%
2-3x mais comum em homens
Pouco incidente em negros
Raro antes dos 20 anos - Pico de incidência 40-60 anos
Investigar sempre cálculos em crianças
Fatores geográficos/Clima
Temperatura elevada e Insolação - Aumenta os níveis de vitamina D3
Maior índice de cálculos
Fatores alimentares
Proteína animal
Sódio
Citrato - Previne a formação de cálculos
1/3 dos pacientes com histórico de urolitíase Perderão o rim
Tipos de cálculos - Cálcio presente em 75% dos casos
Oxalato de cálcio - Mais comum (70-80%)
Dihidratado é fragmentado mais fácil do que o monohidratado
Cálculo de Estruvita - Relacionado a ITU
Radiopaco
Mais comum - PROTEUS MIRABILIS
Produtor de urease - Elevação de Ph
Ácido úrico - 5-10%
Hidroxiapatita e Brushita - Fostado de cálcio
Cistina - 2-3%
Relacionado à cistinúria - Herança autonômica recessiva
Metabolismo da Vitamina D
Metabolismo do Ácido Úrico
Fator mais predisponente para a formação de cálculo de ácido úrico - BAIXO Ph urinário
Deve-se sempre dosar - Ácido úrico urinário e plasmático
Doenças mieloproliferativas
Alta lise celular - Principalmente se em quimioterapia
Pode levar a precipitação de AU nos túbulos coletores - OLIGÚRIA
Alcalinização profilática da urina - Bicarbonato
Tratamento - Restrição hídrica, Alcalinização da urina (Bicarbonato) e Alopurinol
Oxalato e Urolitíase
Tomate - Falácia
Chocolate - Predisponente
Rico em oxalato
Hiperoxalúria primaria - >40mg/24hrs
Doença metabólica do fígado - IR precoce
Água e Urolítiase
Maior protetor para a formação de cálculo - Urina mínima de 2,5L/DIA
Água dura (Alta presença de carbonato de cálcio) - Não aumenta a incidência de urolitíase
Obesidade e IMC elevado
Relacionado com baixo Ph - Mais litíase de ácido úrico
Estado hipermetabólico e Acidose metabólico
Fator de risco principalmente em mulheres
Hiperinsulinemia - Relacionado a hipercalciúria
Formação de cálculos de cálcio
Necessitam de alta ingestão de líquido e baixa ingestão de proteína (Homem)
Recorrência de cálculos - 9-75%
10% - Em 1 ano
50-60% - Em 10 anos
Gravidez e litíase
Rara - Mais comum em brancos
Causa mais comum de dor não obstétrica durante a gravidez
Cálculos sintomáticos - Mais no 2-3º trimestre
Maioria eliminado espontaneamente
Ação do estrógeno - Dilatação dos músculos lisos do ureter
É liberado a fragmentação durante a gestação
Se em ínicio de gestação e em topografia distal
Caso contrário - Instalação de duplo J e posterior litotripsia
Litogênese
Processo de formação
Matriz - produzida pelo rim + Cristais - presentes na urina
Nucleação homogênea - Concentração elevada de um ou mais minerais
Nucleação heterogênea ou Epitaxia - Formação de oxalato de cálcio
Precipitação de cristas de oxalato de cálcio sobre cristais de ácido de úricos ou debris celulares ou fosfato de cálcio
Mais comum
Crescimento e agregação
Inibidores urinários fisiológicos
Água - Reduz saturação, enucleação, crescimento e agregação
Magnésio - Estabiliza cálcio
Citrato - Estabiliza Cálcio
Pirofosfato - Evita crescimento e agregação
Proteínas urinárias
Taxa de fragmentação
Relacionado a quantidade de moléculas de água presente no cálculo - Mais fácil a litotripsia
Relação mais marcada pela litotripsia extracorpórea - Laser não segue essa regra
Densidade Hounsfield do cálculo na TC de Abdome - 0 = Pura água
Logo quanto mais baixa a densidade em unidades Housfield - Mais fácil a fragmentação
<1000 - Pode realizar extracorpórea
>1000 - Priorizar utilização de laser
Algoritmo da urolitíase
Hipercálcemia
Hiperparatireiodismo - Mais importante
Tumores malignos - Sd. paraneoplásica produtora de paratormônio
Excesso de Vitamina D - Absortivas
Cólica nefretica
Utilizar 2 ou mais drogas - Mecanismo difetrentes
Dose menor - Menos efeitos adversos
Tratamento agudo
AINES + Analgésico - Dipirona (Com ou sem escopolamina) + Toragesic
AINES + AINES + Opióide fraco (Tramadol)
AINES + AINES + Opióide forte (Morfina)
Casos estremos - Bloqueio nervoso peridural
Anestésico - Bupivacaina, Ropivacaína
Opióides - Fentanil
Tansilosina - Relaxa ureter e acelera eliminação do cálculo
Febre - Urgência
Drenagem
Diagnóstico
CT excretora com contraste - Padrão ouro
Tratamento
Litíase urinária: abordagem inicial com analgesia, hidratação e avaliação por imagem quando necessário.
Ureterorrenoscopia rígida ou Flexível
Implante de Duplo J
Retirada de cálculo uretral - Uretrorrenolitotripsia
Porção distal e média - Rígido
Porção proximal - Flexível
Cirurgia percutânea - Punção de região lombar
Fonte de Energia - Ultrassônico (Melhor e Mais rápido) e Laser
Litotripsia extracorpórea (Leco) - Melhor se renal (Propagação pela agua das ondas)
Sincronizado para disparos fora do QRS - Evitar arritmias
Densidade <1000
Cirurgia aberta - Não realiza mais
Ureterostomia
Nefrostomia - Caso de pionefrose
Duplo J?
Depende da agressão ao ureter durante a retirada
Tamanho do cálculo
Presença de ITU
Perfuração de ureter - Indicação absoluta
Deve retirar SEMPRE - Está surgindo alguns dissolvíveis
Pode formar cálculos neles
Cólica pós retirada - Persistência de alguma obstrução
Pyridium ajuda no alívio da dor
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Menores que 15 anos
Cálculos redicivante - 3 em 3 meses
Teste de PAK - Melhor