Clínica médica

• Sepse / choque séptico

  Resumo completo: 💥Choque

  Cenário: paciente chega com rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, taquicardia, má perfusão periférica, diminuição da diurese (menor que 0,5ml/kg/h) com histórico de infecção (febre, algum sintoma localizador ou em idosos com hiporexia e sonolência)

  Conduta:

  • Chamar paciente para avaliar nivel de consciência

  • Pedir para monitorizar e pegar acesso venoso periférico

  • O2 suplementar se desconforto respiratório ou dessaturacao

  • Pedir parâmetros do monitor: PA, Sat, FC e FR

  • APLICAR qSOFA para diagnostico de sepse: rebaixamento do nivel de consciência + FR > 22 + PAS < 100

  • Pedir para coletar hemocultura em dois sítios diferentes

  • Pedir para coletar gasometria arterial (checar lactato - maior que 2mmol/l ou 18mg/dl - e acidose)

  • Iniciar com expansão volemica com 30ml/kg

  • Solicitar exames: hemograma, função renal, função hepática, íons, EAS, cultura de urina e exames direcionados ao foco infeccioso

  • Passar SVD para quantificar diurese

  • Iniciar com antibiótico
    • ITU: ceftriaxona
    • PAC: ceftriaxona + azitro ou levofloxacino
    • Cateter: oxacilina (cobre aureus) + meropenem (pensando em gram negativo)
    • Celulite: oxacilina

    

  • Se manutenção do quadro após reposição volemica = CHOQUE séptico = iniciar droga vasoativa

  • Iniciar com NORA em acesso venoso periférico e solicitar a passagem de um acesso venoso central
    • Dose: 0,1-2mcg/kg/min
    • Velocidade de infusão: 2-100mcg/min
    • Diluição: 1 amp = 4mg/4ml // 4amp + 234 ml SG5%

• AVE

  Resumo completo:

  Cenário: paciente com déficit motor AGUDO (hemiplegia, paralisia central, disartria)

  • Exame neurológico direcionado rápido: pedir para o paciente falar, avaliar forca em membros, pedir para o paciente sorrir + DEFINIR ICTUS

  • Glicemia capilar!!!!

  • Monitorização + acesso venoso + oxigênio se desconforto respiratório

  • Avaliar PA (manter abaixo de 220 de PAS até realizar a TC)

  • Realizar TC o mais rápido possível

  

  • Avaliar indicação de trombólise
    • Ictus de até 4,5h

  • Contraindicação absoluta
    • NIH < 5 com deficit não incapacitante
    • Hemorragia na TC
    • AVE / TCE / cirurgias previas
    • Uso de anticoagulante

  • Iniciar com alteplase 0,9mg/kg 10% em bolus
    • Manter PA abaixo de 180x100 durante todo processo
    • Reavaliar PA e déficits a cada 15 min

• PCR

  Cenário: paciente desacordado

  • Chamar paciente e CHECAR PULSO (femoral ou carotídeo)

  • Paciente SEM pulso
    • Pedir ajuda da equipe
    • Solicitar desfibrilador
    • Monitorização: eletrodos + PA + saturação
    • Dois acessos venosos periféricos

  • Começar RCP IMEDIATAMENTE
    • Alta qualidade: 100-120 compressões por minuto, afundar o tórax 5cm

  • CHECAR RITMO NO MONITOR
    • Chocáveis: FV (ritmo completamente desregulado) TV (QRS alargado)

    

    

    • Nao chocáveis: AESP e assistolia

    

    • AESP = 5H 5T
      • Hipovolemia = reposição volemica
      • Hipoxia = IOT
      • H+ = bicarbonato
      • Hipotermia = aquecimento
      • Hipocalemia = KCl
      • Hipercalemia = estabilização da membrana com gluconato + solução polarizante
      • Tamponamento cardíaco = pericardiocentese
      • Trombose pulmonar = anticoagulação
      • Trombose cardíaca = angioplastia
      • Toxinas = antídoto
      • Pneumotórax = dreno de tórax
    • Assistolia = CABOS GANHO E DERIVAÇÕES

  • PCR em ritmos chocáveis
    • Iniciar RCP
    • Aplicar choque assim que disponível
    • Voltar para RCP = checar pulso depois de 2 min
    • Iniciar adrenalina 1g a cada 3 min
    • Depois do terceiro choque = 300mg de amiodarona
    • Depois do quinto choque = 150mg de amiodarona

  • PCR em ritmos não chocáveis
    • AESP: identificar 5H e 5T
    • Assistolia: cabos ganhos e derivações
    • Realizar adrenalina 1g a cada 3 min

• Pseudocrise hipertensiva

  Cenário: paciente previamente hígido com quadro ansioso com aumento de PA

  • Conduta: tranquilizar paciente, se disponível fazer algum ansiolíticos (diazepam) e dipirona em caso de cefaleia

• Urgência hipertensiva

  Cenário: paciente previamente hipertenso, em uso irregular de medicações sem acompanhamento medico de rotina com PA elevada (>180x120) no PS

  • Apresentar-se para o paciente

  • Fazer o exame físico obtendo os sinais vitais, principalmente a PA

  • Procurar por lesoes de órgão alvo
    • Dor torácica / epigastralgia = pensar em IAM
    • Déficit focal agudo
    • Anúria / oligúria / hematuria
    • Convulsões

  • Descartado lesão de órgão alvo, o controle pressorico deve ser feito ambulatorialmente

  • Pode medicar com captopril e reavaliar

• Emergência hipertensiva

  Cenário: qualquer valor de PA com lesão de órgão alvo - IAM, AVC, IRA, encefalopatia hepática, eclampsia

  Olhar itens específicos de cada situação

• IAMCSST

  Resumo completo: 💔IAM

  Cenário: paciente com múltiplas comorbidades apresentando dor torácica do tipo aperto, intensidade 7/10, que irradia para membro superior esquerdo e mandíbula, apresentando sudorese, que piorou com exercício e sem fator de melhora = classificar o tipo de dor (típica/atípica)

  • MOV + ECG feito e interpretado em 10 minutos com supra de ST

  • Sinais vitais: PA (bilateralmente), FC, FR Sat

  • Exame físico: CHECAR PULSOS (carotídeo, radial e femoral bilateral), ausculta cardíaca (B3?) e pulmonar (estertores?)

  • Solicitar laboratoriais: troponina, CK MB, hemograma, coagulograma, função renal, íons

  • Questionar medicamentos em uso e comorbidades previa

  • Identificado o supra a indicação de CATE é imediata, o que define o tempo “porta balao” é o serviço

  • Prescrição imediata:
    • 300mg de AAS
    • 300mg de clopidogrel se CATE > 6h
    • 600mg se CATE < 6h
    • 30mg enoxaparina subcutânea de ataque depois dose plena ate angioplastia
    • Isordil (sintomas de dor)

  • Avaliar comprometimento cardíaco (Killip)

  • Receita pós IAM
    • AAS 100mg
    • Clopidogrel 75mg
    • Pantoprazol
    • Rosuvastatina
    • IECA ou BRA para HAS DM IC
    • Betabloqueador
    • Espironolactona para IC

• IAMSSST

  Cenário: paciente com dor torácica

  • estratificar quanto a urgência de CATE
    • < 2h: instabilidade hemodinâmica e dor refratária
    • 24h: curva de troponina ascendente e alteração do ECG
    • 72h: pacientes com comorbidades

• IRA

  Cenário: paciente já renal crônico, com alguma descompensação aguda pré renal ou com obstrução pos renal (HPB / calculo)

  • Causas

  

  • Esquema

  

  • Classificações

  

  • Tratamento a depender da causa

  • Urgência dialitica

  

  

• Animais peçonhentos

  Passos gerais do atendimento do acidente botropico e crotalico

  • monitorização + acesso

  • Inspeção do local

  • Analgésico e hidratação

  • Exames completares: hemograma, troponina, coagulograma, funcao renal, função hepática, íons e EAS

  Acidente botropico (jararaca) - sintomas locais maisimportantes com distúrbio de coagulação

  • quadro clinico de dor e edema do local, pode evoluir para equimose

  • O local da picada deve ser lavado, objetos como anéis devem ser retirados do local próximo a lesão, o torniquete nao deve ser feito!

  • Acidentes moderados a grave podem ter alteracao da coagulação, com extensão do local da dor e necrose local. Sintomas de hipotensão, oligúria e hemorragias definem o caso como grave

  • Principais complicacoes: síndrome compartimentar, abscesso, insuficiência renal e necrose

  

  Acidente crotalico (cascavel) - sintomas neurológicos mais importantes

  • dor local, mas sem os achados importantes de edema e equimose local, manifestações neurológicas como fácies miastênica, flacidez muscular e mialgia

  • Principai complicaçao: insuficiência renal aguda devido a mioglobinuria

  

  Escorpionico

  • geralmente o acidente é leve e só requer analgesia

  • Avaliar sintomas de sudorese, vômitos, dor abdominal, arritmia cardíaca, taquipneia, dispneia, alteração do nivel de consciência, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar

  • Solicitar ECG

  • Atenção para idosos e crianças que podem evoluir com instabilidade hemodinâmica e edema pulmonar

  • Fazer analgesia com dipirona ou tramal, pode fazer bloqueio do local da picada com lidocaína

  • O soro sempre deve ser feito em crianças menores de 7 anos

  • Em casos leves nao é necessário solicitar exames, apenas ECG

  • Observação por 6h

  • Alta com analgesia

  

  Acidente aracnídico

  • lesões locais semelhante a uma picada de abelha

  • Avaliar sintomas de náusea, dor abdominal e sintomas visuais

  • Na maioria dos casos apenas analgesia é necessária

  • Nos casos de aranha marrom: pode causar trombose na microcirculacao e isquemia local. As manifestações sistêmicas sao menos comuns. O soro so traz benefícios nas primeiras 4h

• Taquicardia

  

  Passos para definição da taquicardia

  

  QRS LARGO = VENTRICULAR

  • FV: desfibrilação (ritmo de parada)

  • TV: desfibrilação (ritmo de parada)

  

  QRS ESTREITO = SUPRAVENTRICULAR

  FRIBRILACAO ATRIAL

  

  • QRS ESTREITO SEM ONDA P RR IRREGULAR

  • Estável: amiodarona se < 48h, se maior realizar ECO antes e anticoagular

  • Instável: cardioversao sincronizada

  FLUTER ATRIAL

  

  TAQUI SUPRA

  • QRS ESTREITO SEM ONDA P RR REGULAR

  • Paciente instavel = cardioversao sincronizada

  • Estável: manobra vagal, adenosina

• Bradicardia

  

  BAV 1 grau: aumento do intervalo PR - atropina

  

  BAV 2 grau MI: aumento progressivo do intervalo PR - atropina

  

  BAV 2 grau MII: P bloqueada sem “aviso” - marca-passo

  

  BAVT: onda P não acompanha o QRS = marca-passo

  

• Hemorragia digestiva alta

  Cenário: paciente com histórico de cirrose hepática, com hematemese, pode ter apresentado melena anteriormente

  • Monitorizar + acesso

  • Sinais vitais

  • Estabilização clinica, realizar reposição volemica se necessário

  • Realizar transfusão se Hb < 8

  • Terlipressina 2-4mg IV bolus de ataque seguida por 2mg por 48h e 1mg a cada 4h ate totalizar 5 dias de tratamento

  • Fazer ciprofloxacino ou ceftriaxona para prevenção de PBE (peritonite bacteriana espontânea)

  • Profilaxia secundaria para varizes esofágicas com betabloqueador

  • Encaminhar para endoscopia = ligadura

  • Se a causa do sangramento for ulcera, fazer uso de IBP EV

  

  

  

  

• Distúrbio ácido básico

  Pode aparecer em contexto de outras doenças

  

  • primeiro avaliar o valor do pH, se é acidose ou alcalose

  

  • Avaliar se esta compensa ou nao

  

  • Calcular o anion gap na acidose metabólica para determinar a causa (perda de bicarbonato ou formação de novo ácido). GAP = Na - (Cl + HCO3) (a carga positiva menos as duas cargas negativas)

• Distúrbio hidroeletrolitico

  HIPONATREMIA (valor normal 135/145 - Na menor que 120)

  • repor se sódio menor que 120 com sintomas

  • Se menor que 120, mas paciente crônico e compensado, a reposição pode causar desmielinizacao osmotica, então melhor nao repor

  • Sintomas: confusão mental, letargia, constipação se instalação aguda pode causar edema cerebral

  • Repor se < 120 com sintomas
    • NaCl 3% 1g = 3g de sodio em 100ml de soro
    • Elevar ate 3meq de sódio em 3h, aumentar +9 meq nas 21h seguintes

  HIPERNATREMIA

  • abaixar 10 meq em 24h, realiza hidratação com solução hipotônico

  HIPOCALEMIA

  • causas: vômitos, diarreia, diurético, alcalose, uso de beta 2 agonista

  • Clínica: fraqueza muscular e arritmia

  • reposição VO de potássio no paciente estável

  • Se potássio menor que 3 + sintomas = reposição EV (kCl 19%)

  HIPEERCALEMIA

  • realizar ECG antes de começar reposição (onda T apiculada)

  • Se ECG alterado fazer gluconato de cálcio

  • Solução polarizante com 10U de insulina + 50g dde glicose em 1h + salbutamol inalatorio

Cirurgia

• ATLS

  Resumo completo:

  Cenário: politraumatizado

  A

  • Pedir para o paciente falar = avaliação do nivel de consciência e da viabilidade aérea

  • Verificar presenca colar cervical e prancha rígida

  • Inspeção da via aérea = sangramento, vomito ou secreção = ASPIRAR com aspirador de ponta rígida

  • Indicações de IOT imediata
    • Incapacidade de manter a via aérea
    • Queda da base da língua
    • TCE grave
    • ECG menor ou igual a 8
    • Quando nao consegue manter a saturação com mascara de oxigênio
    • Queimadura de via aérea
    • Presenca de estridor

  • Drogas da sequência rápida
    • Fentanil
    • Etomidato
    • Succinilcolina

  • Materiais da IOT
    • Laringoscópio funcionante
    • Tubo (testar balonete antes)
    • Fio guia

  B

  • Exame físico do torax

  • Hipertimpanico = instabilidade hemodinâmica = PNEUMOTÓRAX = toracocentese de alivio + DRENO

  • Maciço = instabilidade hemodinâmica = HEMOTORAX = DRENO

  • Pneumotórax aberto = CURATIVO DE 3 PONTAS

  C

  • Procurar sangramento ativo
    • Membros = compressão

  • Exame abdominal = abdome em tábua + peritonite + dor = abdome agudo hemorrágico = LAPA

  • Exame da pelve = instavel = FIXAÇÃO

  • Reposição volemica com 1L de SF ou 20ml/kg na criança

  • Ácido tranexamico 1g

  • Avaliar PA e FC (pedir para alguém monitorizar)

  D

  • Glasgow, se menor que 8 = IOT

  • Avaliar agitação = sinal de hipoxia

  

  E

  • exposição

  • Palpacao da coluna

  • Toque retal

  Exames complementares

  • TC quando paciente estável

  • FAST se disponível

  • Hemograma, TAP, TTPA, funcao renal, funcao hepática, íons e tipagem sanguínea

• Trauma abdominal fechado

  Resumo completo:

  Cenário: paciente politraumatizado com dor abdominal ou sinais de trauma abdominal como hematoma e peritonite

  • Indicações de laparotomia de emergencia: peritonite, pneumoperitônio e retropneumoperitonio (vistos na TC)

  • Avaliar se paciente tem condições de ir pra TC = estabilidade hemodinâmica

  • Se paciente instável sem foco de sangramento que nao seja abdominal = LAPA

  • Critérios para conduta conservadora:
    • Não pode ser um abdome cirúrgico
    • Estável hemodinamicamente

  • Reavaliação periódica com exame físico (avaliar se virou abdome cirúrgico) monitorizar queda de Hb

• Queimadura

  Resumo completo:

  Cenário: paciente com queimadura

  • Monitorização + acesso + laboratoriais

  • Realizar ATLS (importante avaliar via área)

  • Se queimadura de via área = IOT antes de fazer edema

  • Avaliar área queimada

  

  • Calculo da reposição volemica
    • 2-4ml/kg/SCQ
    • Diurese = 30-50ml/h no adulto
    • Queimadura elétrica e de via aérea = 40% a mais de volume

  • Realizar expansão volemica de acordo com a área queimada = 50% nas primeiras 8h e o restante nas outras 16h

  • tratamento local imediato:
    • oclusão com sulfadiazina de prata + curativo (sem compressão, só oclusão)
    • Perfurar bolhas
    • Colagenase em queimadura de segundo grau

  • Critérios de internação

    10% em criança

    20% no adulto

    10% em maiores de 50 anos

• TCE

  Resumos completos:

  😵‍💫Hipertensão intracraniana

  💢HIC, TCE, hidrocefalia e coma

  Cenário: queda de altura ou trauma, paciente recebido na sala de emergência desacordado

  • Monitorização e acesso

  • Realizar ABCDE

  • IOT se glasgow menor que 8

  • Exame neurológico: pupilas e movimentação de membros (se possível)

  • Coletar exames laboratoriais de rotina: hemograma, TAP, TTPA, funcao renal, hepática e íons

  • TC de crânio = avaliar EDEMA e HEMORRAGIA

  • Medidas de neuroprotecao:
    • Manter cabeceira 30 graus
    • Manitol
    • Oxigenação: evitar retenção de CO2 = manter o paciente com frequência respiratória mais elevada e manter saturação acima de 90
    • Evitar hipotensão
    • Evitar hipoglicemia
    • Usar anticonvulsivante profilático = fenitoína 100mg
    • Sedação com midazolam
    • Manter PCO2 maior que 30

• FAB e FAF

  Resumo completo:

  PASSOS COMUNS

  • Realizar o ATLS

  • Monitorização e acesso

  • Ácido tranexamico 1g se perda sanguínea importante

  • Reposição volemica 1L se perda sanguínea importante

  FAB

  • Realizar inspeção da cavidade para evidenciar se houve penetração do peritônio

  • Se houver = LAPA

  • Se nao houver ou duvida = TC para avaliar pneumoperitônio

  • Se nao houver = sutura

  • Avaliação dos parâmetros na conduta conservadora
    • Se peritonite ou pneumoperitônio = LAPA
    • Queda de Hb > 3 ou leucocitose = LAPA

  FAF

  • LAPA sempre

  • Se estável, realizar TC antes

• Pneumotórax

  Clínica: hipertimpanismo, MV abolido e instabilidade hemodinâmica

  • Toracocentese de alivio

  • Dreno de torax
    • 5 espaço intercostal
    • Realizar analgesia local com lidocaína
    • Materiais = materiais do tubo, lidocaína, pinça Kelly, clorexidina, gaze, fio de sutura, pinça, soro para preencher o recipiente do tubo

• Oclusão arterial aguda

  Cenário: dor no membro acometido, palidez do membro, ausência de pulso, parestesia e diferença de temperatura entre os membros

  • exame físico com a palpacao dos pulsos bilaterais, avaliar diferença de temperatura

  • Heparina nao fracionada em bolus depois infusão continua

  • Envolvimento do membro com algodão ortopédico para proteção térmica

  • Analgesia

  • Avaliar indicação de trombectomia ou cirurgia de revascularização

• Nefrolitíase

  Resumo completo:

  Cenário: dor lombar (geralmente unilateral), dor no canal da uretra, nos homens geralmente inicia na região inguinal / testicular

  Exame físico: dor abdominal com dor a palpacao e dor lombar (giordano positivo)

  • Exames complementares: EAS, urocultura, hemograma, PCR e funcao renal

  • UroTC

  • Se sinais obstrutivos com comprometimento renal ou infecção = passar duplo J

  • Retirada do calculo depende do tamanho

  • Realizar analgesia com dipirona

  • Em cálculos de 5-10mm a tansulosina pode ser usada para eliminação espontânea.

  • Indicação de internação nos pacientes que apresentam febre, dor refrataria, sinais de insuficiência renal

• Abdome agudo obstrutivo

  • monitorização

  • Avaliar comorbidades e histórico de doença de chagas

  • Fazer toque retal para avaliar presenca de fecaloma

• Abdome agudo inflamatório

  • monitorização

  • Avaliar estabilidade hemodinâmica

  • Pedir exame abdominal: presenca de DB, localização da dor, migração, piora com alimentação…

  • Fazer antibiótico se apendicite e colecistite (cirurgia contaminada)

  • Pedir exames laboratoriais gerais e de imagem

GO

• Pré-eclâmpsia

  Cenário: gestante com mais de 20 semanas com ou sem diagnostico de hipertensao gestacional, com sintomas de turvação visual, epigastralgia, edema que piorou nos últimos dias apresentando PA elevada

  • apresentar-se para a paciente

  • Colher historia focada em perguntar: idade gestacional, diagnostico de hipertensao, sintomas descritos acima

  • Aferir PA
    • Leve 140x90 sem sinais de gravidade = solicitar laboratoriais
    • Grave Acima de 160x110 com sintomas visuais, cefaleia, edema agudo de pulmão e cerebrais = nao precisa de exames para o diagnostico

  • Solicitar protocolo de exames (HC UFU): hemograma com plaquetas, relação proteína-creatinina, EAS, TGO, TGP, bilirrubinas, DHL, TAP, ureia, creatinina, ácido úrico e USG obstétrico com Doppler

  • DIAGNÓSTICO DE PRÉ ECLAMPSIA
    • Duas aferições com intervalo de 4h em que ambas estejam elevadas > 160 PAS ou > 110 PAD (nao precisa dos laboratoriais)
    • PA elevada + sintomas visuais, cefaleia, epigastralgia ou sintomas de gravidade = não precisa dos laboratoriais para o diagnostico
    • PA 140x90 + relação proteína creatinina > 0,3

  • Fazer medicação se PA > 160x110 ou > 140x100 persistente com HIDRALAZINA (escolha UFU) - pode repetir ate 4x com intervalo de 20 minutos // segunda escolha NIFEDIPINA

  • SULFATO = iniciar na pré-eclâmpsia grave e reavaliar a cada uma hora por risco de intoxicação (diurese, FR, PA, FC, BCF, queixas)
    • Pedir para sondar a paciente

  • Interromper a gestação em caso de pré-eclâmpsia grave acima de 34 semanas e abaixo de 34 fazer corticoide com reavaliação da vitalidade fetal

• Eclampsia

  Cenário: gestante com histórico de hipertensao com convulsão ou puérpera com hipertensão / pré eclampsia

  • Monitorização clinica + oxigênio suplementar

  • Para resolver a convulsão = dose de ataque de sulfato, podendo repetir até 3x, caso nao funcione pôde-se utilizar fenitoina

  • Resolver a gestação = cesárea

• Sindrome HELLP

  Cenário: gestante ja com diagnostico eclampsia ou com os sintomas de pré eclampsia que evolui com hemólise, disfunção hepática e distúrbio de coagulação

  • Realizar passo da avaliação inicial da pré-eclâmpsia

  • Monitorização da paciente e vitalidade do feto (BCF e cardiotoco)

  • Diagnóstico: DHL > 600, bilirrubina indireta > 1,2, esquizocitos no sangue periférico, TGO > 70 e plaquetas < 100.000

• Gravidez ectopica rota

  Cenário: paciente sem saber sobre gravidez, com dor abdominal de forte intensidade, sangramento intenso e sinais de choque hipovolêmico

  • Monitorização e acesso venoso

  • Exame abdominal: presença de dor intensa a palpacao, abdome em tábua, DB +

  • Exame ginecológico: pode ter sangramento no exame especular com colo fechado

  • Solicitar BHCG + rotina laboratorial e USG abdominal

  • USG: sem visualização de saco gestacional dentro do útero, com visualização de conteúdo implantado em outro local com edema associado e presença de liquido livre na cavidade

  • Indicar laparoscopia

  Diagnóstico diferencial: cisto roto, salpingite, apendicite, litíase renal e ameaça de abortamento

• DIP

  

  Cenário: mulher sexualmente ativa com dor abdominal infraumbilical, pode ter secreção vaginal purulenta e febre

  • Se apresentar para paciente

  • Iniciar anamnese perguntando as características da dor (inicio, localização, tipo, fator de melhora, fator de piora, intensidade, duração, irradiação, sintomas associados), se tem relação sexual, se são protegidas, sobre parceiros sexuais, presença de secreção vaginal, febre e sintomas urinários baixos (disuria e poliuria)

  • Prosseguir com exame físico
    • Avaliar dor abdominal e descompressão brusca
    • Exame especular = avaliar presença de secreção e de sangue (diferencial com aborto)
    • Toque vaginal = avaliar abertura do colo e palpar anexos

  • Solicitar exames laboratoriais: hemograma, B-HCG!!, PCR, função renal, íons, função hepática, EAS e cultura de urina + USG abdominal e transvaginal (diagnostico diferencial com torção ovariana, apendicite, cisto roto, abortamento)

  • Diagnóstico: clinica + exames complementares

  • Tratamento:
    • Ambulatório: ceftriaxona + doxicilina + metronidazol + tto do parceiro com azitromicina
    • Hospitalar sem abscesso: ceftriaxona IV + doxicilina
    • Hospitalar com abscesso: metronidazol ou clinda

• DPP

  Cenário: gestante com mais de 20 semanas com histórico de trauma abdominal ou hipertensao, apresenta sangramento vaginal que pode ser escurecido com coágulos (pode nao ter sangramento), hipertensao, hipertonia uterina, dor abdominal e alteracao do BCF

  • Monitorização + acesso venoso periférico

  • Avaliar presença de BCF e tônus do útero

  • Avaliar necessidade de expansão volemica rigorosa imediata devido a choque hipovolêmico (perfusão + PA + taquicardia)

  • Se BCF presente indicar cesária de urgência

  • Se BCF ausente indicar indução do parto se estabilidade clinica da mae

  • Solicitar exames: hemograma, íons, função renal, função hepática e COAGULOGRAMA

• Aborto

  Cenário: sangramento vaginal com dor abdominal

  • Apresentar-se para a paciente

  • Questionar inicio dos sintomas

  • Realizar exame físico abdominal: pode apresentar dor

  • Realizar exame físico ginecológico: presença de sangramento e restos ovulares e realizar toque vaginal

  • Colo aberto
    • Inevitável: sangramento volumoso / BCF presente ou ausente
    • Incompleto: presença de restos ovulares
    • Infectado: febre e sinais sistêmicos = esvaziamento imediato + antibiótico

  • Colo fechado
    • Ameaça: pouco sangramento e pouca dor / repouso relativo
    • Retido: BCF ausente / esvaziamento imediato
    • Completo: USG para avaliar espessura do endométrio, BCF ausente e sangramento ausente

• Placenta previa

  Cenário: gravidez acima de 20 semanas com sangramento de repetição, continuo e progressivo, dor abdominal leve associada

  • Realizar exame especular, no qual será visualizado a saída de sangue vivo, não realizar toque vaginal para nao aumentar o descolamento

  • Solicitar USG para diagnostico da implantação uterina

  • Se sangramento leve: acompanhar semanalmente, realizar reposição de ferro, interromper a gestação no termo quando possível

  • Se sangramento em grande quantidade: cesárea

• Rotura uterina

  Cenário: paciente com cicatriz uterina anterior em trabalho de parto com dor abdominal intensa e sinal da ampulheta

  • Monitorização + acesso + cesárea de emergencia

Pediatria

• PAC

  Cenário: criança com queda do estado geral que apresentava uma IVAS anteriormente com febre persistente + tosse + dor torácica + taquipneia

  • Exame físico
    • Avaliar FC ( > 60 menores de 2 meses / > 50 entre 2 meses e 11 meses / > 40 maiores de 12 meses e menores de 5 anos )
    • Estridor (fechamento da via): indica infeccao da via área intermediaria
    • Taquipneia + e ausência de estridor: infeccao de via aérea inferior
    • Avaliar presenca de sinais de alarme: tiragem subcostal, batimento de aleta nasal, gemencia e cianose

    

  • Solicitar exames laboratoriais e raio-x de torax (afastar alguma complicação)

  • Tratamento

  

  • Avaliar indicação de internação
    • Menor que 2 meses
    • Presenca de sinais de gravidade
    • Comprometimento do estado geral
    • Doença pré existente grave
    • Falha terapêutica ambulatorial

• Diarreia / desidratação

  Cenário: criança com quadro de diarreia, com piora da aceitação alimentar, mucosas desidratadas. Poderes vômitos e febre associados. Se teremos e urgência fecal pensar em disenteria. Causa viral é a principal (adenovírus). Bacteriana por E. coli.

  • avaliar os na anamnese o inicio dos sintomas e aceitação alimentar

  • Avaliar os sinais de gravidade de desidratação para escolher o plano de reposição de fluidos

  

  • Como começar a reposição
    • Estabelecer o nivel de desidratação
    • Pesar a criança
    • Se vômitos fazer ondasetrona

  

  • Prescrição: zinco por 10 dias + probióticos

  • Indicação de antibiótico:
    • Se sangue nas fezes, comprometimento do estado geral, leucocitose importante com desvio
    • Pensar em cobrir shigella
    • Ceftriaxona ou sulfa + trimetroprim
    • Amebíase e giardíase = metronidazol

  • Se desidratação grave com necessidade de internação, solicitar exames laboratoriais

• Urticária angioedema e anafilaxia

  • Dose adrenalina 0,01mg/kg repetir 2x
  • Adrenalina intramuscular é tratamento de primeira linha.
  • Adulto: 0,3 a 0,5 mg IM na face anterolateral da coxa.
  • Repetir a dose se necessário.

• Crise epiléptica

  Cenário: criança trazida com histórico de perda da consciência + “movimentos incontrolaveis””associada a sialorreia, perda do controle esfíncteriano. Com histórico de febre e quadro infeccioso associado

  • Monitorização + acesso

  • Avaliar necessidade de aspiração da via aérea

  • Avaliar glicemia

  • Avaliar presenca de outros sinais que sugerem alguma etiologia como:
    • Febre (crise epiléptica febril)
    • Trauma
    • Rigidez de nuca (coletar liquor na suspeita de meningite)

  • Coletar exames laboratoriais e TC de crânio assim que houver estabilidade clinica

  • Tratar possível foco infeccioso

  • Tratamento
    • Diazepam EV
    • Segunda escolha: fenitoína

• PALS

  

• Pielonefrite

  Cenário: febre + dor lombar ou abdominal + mal-estar + náusea e vomito. No RN os sinais sao de queda do estado geral e parada na aceitação alimentar com perda de peso

  Sinais de sepse: taquicardia, taquipneia, febre e aspecto toxemico

  • Solicitar EAS, urocultura, realizar exame físico

  • Alterações que sugerem o diagnostico: leucocituria, hematuria, nitrito positivo e cultura positiva

  • Indicações de internação hospitalar:
    • Menores de 3 meses
    • Sinais de sepse
    • Comprometimento do estado geral com desidratação

  • Tratamento:
    • Ambulatorial: ceftriaxona IM ou ciprofloxacino
    • Hospitalar: ceftrtiaxona IV ou ampicilina + aminoglicosideo

  • Solicitar investigação complementar com USG

• Asma

  Cenário: dispneia, sibilância, aperto no peito ou chiado. Quadro desencadeado por exercício os alergenos

  • Avaliar padrão respiratório, ausculta pulmonar e saturação

  • Tratamento
    • Oxigênio
    • Salbutamol 2 a 4 jatos a cada 10 a 30 minutos na primeira hora da crise
    • Prednisona VO na primeira hora
    • Brometo de ipratropio nos casos graves

    TABELA DE ADULTO

    

• Intoxicação exógena

  Ingestao de soda cáustica

  • sintomas de dor, dispneia, tosse e vomito. Realizar inspeção da boca, avaliar se há produção excessiva de saliva

  • Priorizar manutenção da via aérea (lesão laringotraqueal)

  • CONTRAINDICADO: uso de agentes neutralizantes, carvão ativado, corticoide

  • Realizar EDA para determinar o grau das lesoes

  • Indicação cirúrgica de emergencia: pneumomediastino, perfuração esofagiana e perfuração gástricas

• Ingestão de corpo estranho

  Cenário: criança com histórico de ingestão de corpo estranho

  • Estágios da aspiração de corpo estranho para sistema respiratório
    • tosse e engasgo (risco de obstrução completa da via aérea)
    • Intervalo assintomático (pode ter impactado no brônquio direito)
    • Obstruções e erosões no local

  • solicitar raio-x de tórax e abdome

  • Ingestão de corpo estranho
    • Realizar raio-x de torax e abdome para tentar determinar o local de obstrução
    • Solicitar EDA se houver possibilidade de retirada
    • Caso o corpo estranho tenha atingido estômago/intestino ele seguira o curso do TGI
    • Em caso de pilhas e baterias
    • Em casos de ima realizar laparotomia pelo risco de perfuração intestinal

• Choque séptico

  • hipotensão na criança de 1-10 anos PAS < 70 + (idade x 2)

  • reposição volemica com 20ml/kg de SF

  • Iniciar antibiótico